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认识升麻鳖甲汤  --匡萃璋

《金匮要略  百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》关于“阴阳毒”病证的描述仅两条。

十四条:阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之。后世称此方为“阳毒汤”。

十五条:阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。后世称此方为“阴毒汤”。

40多年前学习《金匮》时不知“阴阳毒”为何病,经过40多年的临证,今天笔者仍难确指其为何病,亦未见中医界哪位能实指“阴阳毒”为何病。然而,重要的是此病仲景出有方治:升麻鳖甲汤。升麻二两,当归一两,蜀椒炒去汗一两,甘草二两,鳖甲手指大一片灸,雄黄半两研。可供研习者“以方测证”。

从六经来看升麻鳖甲汤,显然属于厥阴病范畴,本方可以治疗厥阴伏毒病。

毕业以后笔者来到赣南一个边远山区县工作,临证中看到许多患眼疾的病人,病程较长,用寻常清肝疏风方治之少效,且易于复发。因思目为肝窍,病程长而易反复说明厥阴伏毒较深,病机与阴阳毒颇为相似,试以升麻鳖甲汤,竟收意外之效。

如:一男性患者,年50余,双眼眼胞红肿4年。诊时见双眼胞肿如深红色之李子,下眼睑外翻,睑结膜、球结膜均充血,双眼发痒,时时以手拭之,目眵多;舌胖色赤,苔薄黄,脉弦不任按。此乃热毒深伏厥阴,以升麻鳖甲汤,处方:升麻30g,鳖甲30g,当归15g,甘草10g,雄黄3g(布包煎),川椒2.5g,水煎服,3剂。3日后复诊,双眼胞红肿明显减轻,结膜充血明显变淡,自诉服第1剂时双眼自感明显灼热,2剂时灼热减轻,3剂时已无灼热反应,舌脉同前,仍以前方3剂,病去其九。此病就眼科而言不知何病,或许是一种严重的沙眼?但各种眼药膏、眼药水患者都曾用过,效果并不明显。笔者紧扣“厥阴伏毒”治之,竟获意想不到的效果。尤其令笔者鼓舞的是,此病之“赤肿深红”明属“阳毒”,投以雄黄、川椒两味燥热之药不但无化热助火之弊反而效如桴鼓,其初服中药时,眼部灼热感加重正是“伏热外透”的表现,续服即无此反应。

有了上述病例的经验之后,笔者深信《金匮》原文并无错简。自此以后笔者凡遇迁延较久之目疾,即坚持外眼红赤用阳毒汤,不红赤用阴毒汤的原则,或者初诊外眼红赤用阳毒汤,待其不红赤之后改用阴毒汤,屡试屡验。

如:一农妇,年40余,服用鹿茸后出现烦热燥渴、目赤鼻衄、便结尿赤、心烦不寐等种种热象。多方求医服药,症状虽有减轻但遗留目疾未愈,曾在县人民医院诊断为“虹膜-睫状体炎”,至此次就诊已有3年。诊见患者双眼结膜严重充血,尤以木轮外线一圈充血为甚,中医眼科称之为“抱轮红”,即西医所称之“睫状充血”。自感视物模糊,目中干涩、刺痒,入夜尤甚;心烦寐少,便结尿赤,舌暗红,苔薄黄,脉弦细。显系不当用药致毒热深入厥阴血分,投升麻鳖甲汤原方:升麻30g,鳖甲30g,当归15g,甘草10g,雄黄3g(包),川椒2.5g。水煎服,3 剂。3日后复诊,见睫状充血明显减轻,余症也改善。询其服药反应,也谓初服时眼中明显灼热,2剂灼热轻,3剂已无灼热感。续服前方3剂,睫状充血已淡,前方去雄黄、川椒,加夜明砂30g(包)、制首乌30g;红花10g。服3剂,目干、心烦、便结诸症皆减,视物较清,除抱轮一圈略红外结膜已无充血,因经济不支遂停药。此案目赤用雄黄、川椒,目不赤则去此二味,加养肝行瘀之品,3年痼疾数天内能见明显疗效,也令笔者深信此方治疗“厥阴伏毒”的确有效。惜仲景之后,升麻鳖甲汤已很少被后世医家用及,实有沧海遗珠之憾。

70年代后期,笔者调入江西医学院工作,曾在一附院传染科待过一段时间,其时流行性出血热病人很多,看到流行性出血热病人典型的“醉酒面容” ,又使我想起“面赤斑斑如锦纹”的阳毒证,只是出血热没有“咽喉痛、唾脓血”的表现,由于笔者只是“客居”的身份,没有试用阳毒汤的机会。

1985年,我科收治一位患者,自觉头昏而胀,周身酸痛,胸闷一年余,因其面红目赤,舌绛,脉弦实有力,曾在门诊服犀角地黄汤一类方药无效。收入病房后见其面、颈至前胸皆红赤如醉酒,目赤、睑结膜深红,舌绛红,脉弦实,令笔者想起“阳毒证”的描述。翌日,血常规报告:红细胞数量5.8×10的12次方/L,血红蛋白含量190g/L,提示真性红细胞增多症。经血液科会诊确认即转入该科接受化疗,使人感到在现代医学强势文化的蔽遮下中医的无奈。

1986年,我科一位年轻医师袁景珊轮科学习到血液科,也遇到一例真性红细胞增多症,鉴于化疗效果也未必理想,经管医师及患者均有使用中药治疗的意愿,袁医师询于笔者,笔者即将《金匮》阴阳毒证以及我的前述经验体会告之,建议试用升麻鳖甲汤,袁医师即将此方施之于该患者,服后临床症状明显改善,但因服药时间短而且雄黄一味居然购遍南昌市而难觅,患者的红细胞并未明显减少。此后袁医师将此案例整理发表在《江西中医药》。

雄黄,解毒、辟秽、杀虫,久为中医习用。或外用,如狐惑病之用雄黄熏法;或内服,如武侯行军散、雷击散等,并不视为大毒之品。但因其含二硫化二砷及其它重金属盐,今人皆虎狼视之,南昌市买不到雄黄或因为此。《金匮》原文载雄黄用量为半两,为升麻、甘草之1/4,当归、蜀椒之1/2,折合现代一般用量应在5~7.5 g,笔者仅用3 g 布包煎,实践证明是安全的。近年,上海血液病研究所将砷制剂用于血液病的治疗取得良好疗效,反证了阳毒汤治真性红细胞增多症用雄黄的合理性。

如果说仲景为医方之祖,那么升麻鳖甲汤就是治“毒”方之祖。“毒”,在中医学中的概念非常宽泛,凡六淫性质难以概括的某种或剧烈的、或深伏的、或传染的、或缠绵难愈的致病因素均可名之曰“毒”。治毒方药虽有多种,但升麻鳖甲汤所启示后学的乃是通过升散透达使伏邪有出路,而不是清泻郁遏企图毕其功于一役,遵循这一思路,此方更有泛应曲当之效。

笔者曾治一慢性荨麻疹病例,男性,60余岁,因食穿山甲等野味后发荨麻疹至今3年未愈,或当风、或被褥过热、或饮酒、或食鱼虾、或无明显诱因皆可引发,发则疹团续起,瘙痒难耐,夜间尤甚;面色暗红,目眦赤,舌暗红少苔,脉沉弦细。此乃邪毒伏于厥阴血分,化风扰动皮肤,实为欲透之机。阴毒汤加味:

(风)葛根30;当归10。

(毒)升麻15鳖甲15;桑白皮10丹皮10赤芍25玄参15生地15连翘10赤小豆30甘草10。

(风)x

7剂,水煎服。此方出入治疗3周病愈。以后凡遇厥阴血分瘀热之皮肤病均以上方化裁治之,疗效俱佳。

清代杨栗山的伏气温病专著《伤寒温疫条辨》载治伏气专方升降散,可谓治疗伏气病的一大创新,而其思路实师法于升麻鳖甲汤。二者的区别是,升降散偏重于气分,阳毒汤偏重于血分;前者属于少阳方,后者属于厥阴方。而伏气温病新感与伏气相夹,新病与宿疾相引,邪盛与正虚相兼,气分与血分相淆的复杂情况,杨栗山称之为“主客交病”,以三甲散治之(蝉衣、僵蚕、鳖甲、龟板、牡蛎、甲珠、土鳖虫、当归、白芍、甘草)。三甲散的思路与升麻鳖甲汤相同,意在将“伏毒”从厥阴透出少阳。

当前,慢性乙型肝炎是中医临床面对的常见病种,如何以传统理论为依托,开拓中医治疗慢性肝炎的新思路,是一个具有理论意义和临床需要的大问题。笔者试图从“伏毒”学说的角度概括多年来治疗慢性肝炎的经验,10年前曾撰写“慢性肝炎辨证治疗中的伏气问题”一文在《中国医药学报》发表,文中论及“慢肝的厥阴火毒伏慝证”,以杨栗山三甲散合血府逐瘀汤加减治之,这也是出于临证的体会。

曾治一例慢性乙肝患者,女性,50岁,患乙肝4年,乙肝五项示“大三阳”,ALT反复升高在120 U左右。B超提示:早期肝硬化。症见:右胁隐痛,四末清冷,寐中难温,虽夏季亦畏近冷水;面赤唇红,口干而苦,心烦少寐;便溏;舌红而瘦,舌苔薄白,脉弦细而弱。以四逆散加味:

*柴胡10白芍10炒枳实10甘草5(理肝气);

*女贞子15旱莲草15(柔肝体);

*丹皮10栀子10茵陈15龙胆草5(抗病毒)。

7剂,水煎服。此方出入一月后,ALT降至50 U;四末畏寒症消失,烦热减,仍唇红舌赤少津,寐中口干,脉弦细弱。改阴毒汤加味:

*升麻20鳖甲20(抑制免疫反应,减轻免疫损伤);

*当归10女贞子15旱莲草15枸杞10首乌25甘草10(柔软肝体);

*生牡蛎30丹参15土鳖虫10(抗肝纤维化);

*丹皮10栀子10龙胆草5茵陈30赤小豆30(清理病毒)。

此方出入3个月,ALT降至正常,饮食、睡眠、二便均无不适,精神转佳,遂停药,随访3年偶有不适,ALT略高但均在50 U以下,随症调节即可稳定。此病的治疗始终坚持少阳与厥阴相表里的思路,初用四逆散,后师阴毒汤、三甲散意,使厥阴伏毒得透,病情趋于稳定。

再回到《金匮》原文,阴阳毒究属何病?仍无法知道,或谓是猩红热,但条文中无发热证;或谓其 “咽喉痛、唾脓血”类似化脓性扁桃体炎,但此病多高热而无“面赤斑斑”证;或谓“面赤斑斑”类似红斑狼疮之“蝶形红斑”,或谓皮肌炎患者也“面赤斑斑”,但此二病并无“咽喉痛、唾脓血”,只是“厥阴血分伏热”的病机颇切于狼疮证与皮肌炎。

或谓阴阳毒是曾存在于东汉时期而目前已消失的一种病证,笔者愿意持此种观点,因为仲景书中有相似范例,即《伤寒论》厥阴篇的“厥热胜负”证。我们学习《伤寒论》“伤寒厥四日,热三日,复厥五日,其病为进。寒多热少阳气退,故病进也!”的条文时,未免心存疑惑,而历代注家多从正邪胜负的角度泛泛注之,临证多年未见过厥热胜负证,但《伤寒论》这样临床实录的著作岂有虚语?

70年代,笔者读到廖幼民先生所著《伤寒论新诠》一书,于上引条文下注日:“此为螺旋菌感染之回归热”,但因未见过回归热,仍难确信。后查阅有关文献谓:回归热,绝大多数起病急骤,体温于1~2天内迅速升高,达40℃左右,持续3~6天后,体温骤降,可在24小时内降至常温或常温以下,伴以大汗,甚至休克。在无热间隙期中,患者常感虚弱无力,经7~9天的平均无热期,多数病人有复发。回归热的复发一般为2~4次。由此可以确信廖幼民先生的指认是确凿的,由此事例也使笔者坚信,阴阳毒病必为仲景所亲历亲治,只是由于时代及环境条件的改变此病或消灭或隐伏而已。一些旧的疾病消隐了,一些新的疾病又出现了(如非典、艾滋病、禽流感等),这原本是历史发展中生态变化的必然。

中医的奥妙在于,我们虽不能确指其“病”,却能深入辨析其“证”,据此规律不但能治“阴阳毒” 病,还能推而广之施于其它的病证,纵使像非典型肺炎这种以往未见过的病,也可以纳入中医的辨证体系,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。这正是中医生命力之所在,也是学习和研究经典的意义与乐趣所在。

朱熹有诗云:“问渠哪得清如许?为有源头活水来”。




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