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【余秋平】真武汤条文解析及临证运用

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中医书友会第1634期

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I导读:这篇文章是一位老师和他的学生们学习真武汤、应用真武汤的成果总结。余老师酷爱伤寒,他讲解的2条真武汤的条文也非常精彩,确有令人醍醐灌顶之感。书友们读完不妨分享一下您对真武汤的理解和应用。(编辑/王超)




真武汤条文解析及临证运用

作者/余秋平 整理/顾然、张鹏、卢宗孝、陈智全

真武汤是仲景温阳镇水第一方,也是临床中较为常用的经方。余秋平教授临证善用此方,常以此方加减化裁,治愈不少棘手之证。近日余师在繁忙的诊务之余,与我们重新讲解了真武汤。听后大家顿觉醍醐灌顶,均有很大收获。我辈不敢私藏,稍作整理,与大家共享。

一、真武汤条文解析

1.第82条

太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。(82)

太阳少阴的关系

“太阳病发汗……真武汤主之”,太阳病发汗为什么可以出现少阴病的表现呢?因为太阳与少阴互为表里,太阳的背面是少阴。保护人体免受外邪侵袭的是卫阳之气,而卫气则出于下焦,卫阳之气来源于下焦的肾阳之气、命门之火,命门之火经肝的疏泄功能,并滋助于中焦脾胃之气,而上输于上焦,再通过上焦肺的宣发之力,敷布于皮毛。所以,太阳病发汗太过之后容易伤阳气,轻则伤卫阳之气,重则伤少阴之阳气,尤其是少阴阳气弱的病人。

阳浮机制分析

“汗出不解,其人仍发热”,太阳病发汗之后,病仍然没有好,发热仍在。这个“发热”,已经不是单纯的表闭阳郁之热,而更多是阳浮所致的发热。所以真武汤能治疗长期慢性的低烧病人。阳浮不一定就表现为发热,面红、前额红、舌红、失眠、烦躁焦虑、口干苦、脉浮滑等都可以是阳浮的表现。

82条导致阳浮有两个方面的因素:一方面素体肾阳虚,因发汗再伤少阴之阳气导致阳浮;另一方面患者同时有肝阴血不足的体质,且发汗伤阳气的同时亦伤阴液,阴伤而肝失于濡养,阴不敛阳,阴虚阳浮。两者共同导致虚风内动,风阳夹水饮上冲,遂发为真武汤证。

水饮辨证要点

“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地。”这些表现,一方面说明有水饮;另一方面,都是风动之象,《内经》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”患者素体可能有阴血不足,过汗、误汗伤阴液,津液营血是互生互供,津液伤了之后,会导致肝的阴血不足,阴虚阳浮,浮阳化风,虚风内动,夹水饮四处流窜。

“心下悸”,就是心下有悸动感,“心悸”的病机可以是心阴血虚、心阳气虚,也可以是水饮上犯,但“心下悸动”,指向很明显,多数情况就是水饮上冲。还有身体其它部位,例如腹部脐周悸动是水饮上冲;心衰患者颈静脉搏动征也是水饮上冲,平卧时耳朵内闻及的血管搏动之声亦为水饮上冲——这些“悸动感”都是水饮上冲的表现。

“头眩”,轻则头昏,重则天旋地转,甚至出现恶心、呕吐。这个表现和吴茱萸汤证很类似,所以有些时候容易造成误诊,但吴茱萸汤证多数左关脉偏弦而迟缓或细弱无力,而真武汤证因为存在阳浮的病机,故脉多见滑动之象,可以以此为辨。

“身瞤动”,肌肉出现跳动的感觉,这是肝风鼓动水饮流窜到四肢肌肉所致。

“振振欲擗地”,头昏,站不稳,严重到要倒地的情形,这亦是肝风夹水饮上冲的表现。

临床常见水饮表现

水饮上冲还可以出现胸闷、气短,泪点低,迎风流泪,眼内飞蚊症等表现,这些是不典型的表现,就需要靠大夫的悟性,仲景只讲典型表现。

另外辨识水饮的一个很重要的表现,就是各种酸的表现:例如鼻子发酸,眼睛发酸,肌肉发酸,关节发酸等,酸就表示有寒湿水饮。

2.第316条

少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(316)

六经皆有表证

“少阴病”,多半是有外感风寒史,既然提到少阴病,一定具有少阴病的共同特点:阳气虚衰、精神萎靡不振、脉沉细。这里的少阴病是指有少阴病体质的人伤寒了。六经皆有伤寒,六经皆有中风,所以感冒的病人不一定就是在太阳,感冒可能一起病就是少阴病的表现,也可以是厥阴病的表现。少阴病体质的人受了风寒之后,体质比较好的,能发起来烧的,麻黄附子细辛汤,体质差点的麻黄附子甘草汤,再往后就是桂枝加附子汤、桂枝附子汤、白术附子汤、真武汤、白通汤,甚至四逆汤。

“二三日不已”,起病两三天没好,还有打喷嚏、流清鼻涕,精神萎靡不振,不想吃东西的症状。“至四五日”,到四五天就出现新情况。

“腹痛”、“四肢疼痛”,既可是脾肾阳气虚,温煦不利所致,亦可为肝阴血不足所致,很难截然说是哪一者导致。

“小便不利,四肢沉重疼痛”,这个四肢“疼痛”,多是酸痛感,且伴有沉重感,加小便不利,都是水饮停留的表现。仲景没说水肿,因为水肿是典型症状,很多疾病并没有出现水肿,只是身体沉重而发酸。沉重而发酸说明湿重,所以用“沉重”来描述更准确一些。若再发展就会出现水肿。

兼谈小便不利与厥阴、少阳、三焦的关系

小便不利的病人从内来说多有厥阴的问题,从外来说多有少阳的问题,三焦是决渎之官,是水液运行输布的通道,而三焦的通路顺畅主要靠厥阴少阳系统调节,当厥阴气郁或者少阳阳郁之时,三焦气化功能失常,就会引起水气不利,从而影响小便的通利。

“自下利”,可以是大便溏,也可以是有轻微的腹泻,加上“四肢沉重”,这是脾运不及,产生水湿的表现。这个“下利”和四逆汤证之“下利清谷、手足厥冷”还有不同,下利伴有手足厥冷是脾肾阳气虚衰,寒湿下注,脾阳下陷的表现,要用附子配干姜、甘草,而这个下利并不伴有手足厥冷,说明这个下利并不是脾肾阳虚不能固摄、温中的情况,而是脾肾阳气虚,气化不利,水饮内盛所致。

仲景怕搞不清楚,进一步说“此为有水气”。水气弥散在体内,不集中在身体的某一个部位,走到四肢是肢重,在腹腔肠道里面是下利,到身体是沉重,再多了就是浮肿。

或然证

因为一方面有水饮,一方面还有虚风内动,所以水饮会到处流窜。“其人或咳”,有的病人表现为咳喘,这是呼吸系统疾病,水饮上逆到肺就会咳喘;有的病人表现为“小便利”,说明三焦气化功能尚可,水饮不重;有的病人表现为“下利”,水饮内注肠道就下利;有的病人表现为“呕吐”,水饮上溢到胃就呕吐胃内容物甚至清稀水液。

所以,真武汤能治水饮不化,临床表现变动不居,可以表现为呼吸系统疾病,亦可表现为胃肠道疾病,还可以表现为泌尿系统疾病、肾脏疾病以及心脏疾病。

二、真武汤病机

真武汤三阴证同时并见。一方面有少阴病肾阳虚的表现:但欲寐,精神萎靡不振,面色晦暗,怕冷,右尺脉沉细弱,小便不利等;一方面有太阴病脾阳不足,水湿内盛的表现:腹痛、四肢沉重疼痛、大便稀溏等;另一方面还有厥阴肝阴血亏虚的表现:腹痛拘急,四肢疼痛,或者腿抽筋等。

少阴阳气不足,火不暖土就会产生水饮;肝阴血不足就容易阳浮而虚风内动,虚风内动克伐脾土亦会产生水湿;少阴阳虚明显水湿就下流;厥阴肝阴血不足,肝风内动明显,水湿就弥漫四肢,上达清窍,流窜于全身各处;同时外感的诱因,隐匿性肺气郁闭,肺失宣,“肺为水之上源、通调水道”,肺气失宣亦是导致水饮产生的一个重要因素!

综上所述,真武汤证的病机为:伤寒肺气郁闭,足太阴少阴阳虚,水饮内盛,足厥阴肝阴血不足,浮阳化风夹水饮流窜。

三、真武汤方药分析及加减

真武汤里面三阴的药都有,附子温少阴阳气是治少阴的;白芍是治厥阴的,肝阴血不足有虚风内动,虚风夹水饮流窜身体各个部位,白芍养肝平肝,敛降风火,可以防止肝风夹水饮流窜,如果厥阴血分瘀阻,还加活血化瘀通络脉的药物。

生姜、茯苓、白术是治太阴的,太阴一方面因为肝阴血不足而受肝木克伐,另一方面肾阳不足,火不暖土,导致脾阳不足,脾运不及导致水饮不断产生,所以用白术健脾,白术一方面补脾气,另一方面能够升清气、能够散精,但因为阴血亏虚,水饮上冲,白术往上升,不宜用太多,所以原方只用二两。

脾虚产生了水饮,再用茯苓利水湿、水饮,如果久病脾气虚了,还要加人参黄芪这类补气的药在里面;生姜有四个作用:第一个是温胃散寒,能够消胃中痰饮;第二个附子配生姜可以扶正解表、温经发汗,和麻黄配附子,桂枝配附子是一个道理;第三个生姜能开宣肺气开宣上焦,上焦得开津液得下,有提壶揭盖的作用;第四个生姜能够开郁,能够开通厥阴的气机郁滞,疏通肝郁不一定要用柴胡。

这里面有些关键点需要抓住,外寒导致肺失宣、上焦失宣,中焦脾运不及,下焦阳气不振,肝阴血不足,这些点出了问题都会影响三焦的调畅,所以要根据所见病证的特点、病机的主攻方向的不同来处理,要适当的加减运用。

加减法

水饮上冲,咳嗽的病人,加细辛、五味子、干姜。细辛能温肺化饮,也能开郁,干姜能扶助肺的阳气,五味子能够补下,亦有防止开散太过的作用;小便利,水饮不是太重,再用茯苓利水会截伤肝阴,所以去茯苓;下利比较明显的病人脾阳不足,所以暂时去掉寒凉的白芍,加上温脾的干姜,但如果有肝阴虚不足的表现,一般是不去的;呕去附子,这个也不太合适,可以生姜加量。

兼谈附子与白芍的配伍剂量问题

“阳主开,阴主合”,如果只是肾阳虚,没有肝阴不足或是肾阴虚的因素,一般不会出现小便不利,一般表现为小便频、小便失禁的情况多一些。如果有阴阳两虚,以阳虚为主,多半具有小便不利,同时有小便无力的情况,这是附子配芍药的关键。根据具体情况的不同,附子和芍药的配伍比例要灵活掌握。

一般而言,临床上真武汤证有两种情况:一种是脾肾阳气虚的病人,容易出现水饮往下走的情况;小便不利,脚肿、踝部水肿,下肢沉重乏力,甚至大便溏等,这种情况附子量要多一些;另一种是以肝阴血不足为主,容易阳亢、阳浮、气火上冲,肝风夹水饮上冲的情况:胸闷心慌,头昏胀沉重、发紧,面红,常有高血压,另外关节酸痛,颈肩酸痛不舒,这种情况白芍量要多一些。所以要根据患者的症状,是往上的情况多一些,还是往下的情况多一些,来决定附子白芍的用量。

兼谈真武汤治疗扩张型心肌病

扩张性心肌病怎么发病呢?病毒感染导致了心肌炎症,长期的心肌炎症不好,心肌由原来的大小扩大、变薄,心肌损伤从而出现心衰的表现。心肌为什么会变薄?从中医的角度来看,心主血脉,肝主藏血,所以心肌变薄与厥阴血不足有密切关系;另外从心肌慢慢扩大的这个情况来看,还有心气、心阳不足的因素在里面。

我临床治疗扩张性心肌病的病人,用的最多的方就是真武汤,但会根据不同的情况加减。有的时候合用苓桂术甘汤;痰浊重的,合用苏子降气汤;有络脉瘀阻常加活血化瘀药。

特别强调一点,也是大家比较疏忽的一点:一个心衰,不管是肺心病的心衰,还是扩张性心肌病的心衰,还是风湿性心脏病的心衰,除了有心肾阳气虚的特点,有瘀的情况(肺动脉高压的病人,慢阻肺的病人,有肺循环压力高的情况),有气阴两虚的体质,但很多情况下诱发心衰的原因都是外寒,那么外寒诱发心衰就有肺失宣的因素,所以在治疗当中要考虑到肺失宣的因素,这也是真武汤证中使用生姜的绝妙之处!

四、病例举例:

案1:肺癌晚期、全身脏器衰竭

张某,男,82岁。北京航天中心医院呼吸科住院RICU。

患者老年男性,入院后诊断肺部感染、肺恶性肿瘤晚期、胸腔积液、心功能不全、肾功能衰竭,现低热、喘憋明显,给予气管插管机械通气治疗。其子诚邀余师会诊,言其父既往有10年痴呆卧床、肺癌晚期、脑梗塞后遗症(不能言语)病史。

2015年7月7日初诊。

患者处昏迷状态,大便数日未解,尿量每日100ml,血钾7,舌苔黄厚腻、舌下瘀,右脉滑数而弱、尺沉带细弦,左脉浮小滑带弦,尺细弦沉数弱涩。

拟方:

黑附子100g,白芍20g,茯苓30g,生白术15g,生姜15g,党参30g,麦冬10g,五味子15g,炙麻黄6g,生石膏30g,杏仁10g,炙甘草3g,鱼腥草30g。4付。

按:会诊之际,余师曰:ICU的危重病人,但得凭脉诊与望诊,尤其是脉诊要精究。其子取方,问其父脉象如何,可有生机?余师告其曰:阳气大虚,甚为不佳,不包疗效,先服四剂,以观后效,并嘱购同仁堂的生晒参一支(每日量)喂服。

其老伴言家中有人赠西洋参可否服用,余师言可暂用,但以人参为宜。上方、并喂西洋参30g后,7月7日晚服药低热退却,7月8日小便转多(600-700ml/日),7月9日尿量达1700ml(当日),其子再次力邀余师会诊。

2015年7月10日复诊。

右脉稍浮滑弱、尺沉弦稍带数、力度稍可,左手弦浮,左脉细稍滑、尺带弦滑。腹部按之实,趺阳脉沉滑弱,下肢肌肤甲错。

拟方:守上方加酒大黄3g、桃仁6g、土鳖虫3g、当归10g。7剂。

另:每天加喂同仁堂生晒参30g(每日)

按:

余师告知其子曰:现在尺脉有根,暂无危象,大有转机,包其无碍。并语于我曰:初诊脉象摇摇无根,万不可加大黄,此次腹部按之实,下肢肌肤甲错乃干血着脐下,可以合小剂量的“下瘀血汤 ”。

复诊后患者每日尿量维持在1700~1800mL,血钾正常,血象正常。 病人现在已经能睁眼,配合伸舌头了,呼吸机已撤除,气管插管已经拔了,主治大夫称神,家属也说已经很久没有反应了。

余师病机分析要点:寸脉浮有外邪,脉滑有热,血象中性粒细胞升高,检查有肺部感染,提示肺脏郁热不解,所以用麻杏甘石汤;寸脉特别虚弱,提示心肺元气大虚,所以体温不很高,白细胞不高,抗生素无效;两尺脉弦沉,提示肾阳不振,所以无尿肌酐升高,血钾高,体内积液,水毒无力外排。故此用麻杏甘石汤加真武汤,人参和附子量必须大,尺脉也特虚弱,所以附子也大量。至于真菌感染,完全是阳气太虚,湿饮内生所致,振奋阳气为主即可,适当宣展气化。

案2:肺部感染、骨质疏松致腰痛腰椎骨折、高血压

于某,女。83岁。2018年1月6日初诊。北京炎黄中医医院。

病史:患者于2017年11月的一天在家端水盆时两次闪腰伴有咯吱响,腰痛,上医院拍片没问题。补钙、止痛片、甲钴胺处理。2017年12月份坐立不安、腰痛难受,再次上医院拍片,示:腰椎压缩性骨折。行腰椎椎管填充手术(微创),回家后右胯疼、腿脚肿,动静脉B超正常、肝肾功能正常,血小板低、白细胞低、血色素低、(贫血)单核高。

刻下:近两天咳嗽、咽痒,喘憋,咳吐黄绿黏痰,曾自行使用多种止咳药。无喷嚏无鼻涕,动则气喘,说话气短,纳差,人乏力,怕冷。白天小便不利,夜尿5-6次。曾有大便便秘,3天用1次开塞露,近日大便可、成形。睡觉右卧则咳嗽气喘、右胯痛,只能左侧卧,心烦。

脉诊:左脉弦滑芤小;右脉寸沉弱,关弦滑较有力,尺沉弦滑。

望诊:面苍白少华。头顶发稀,发白。眼睑浮肿,双下肢双脚肿厉害,压之凹陷不起。牙齿脱落。下肢稍有肌肤甲错。

舌诊:舌淡红,苔淡黄厚腻,舌下瘀重。

腹诊:心下轻压痛(无反酸烧心),腹叩鼓音(腹胀,矢气多),右胁叩痛。

嘱:云南白药一天0.5-1克。

拟方:真武汤合半夏厚朴汤加味。

炮附片20g,白芍10g,白术6g,茯苓15g,生姜15g,姜半夏15g,厚朴9g,苏叶6g,当归30g,川芎6g,水蛭粉2g。7付颗粒剂,温水冲服,日2服。

分析:白天小便不利、夜尿多,脸、眼、下肢肿,压之凹陷不起,此水气致病,为阳气虚所致水饮不化。腰痛、动则气喘、骨质疏松,这是肾虚不固,肾不纳气所致。可以考虑真武汤或肾气丸,但现水饮多,舌苔厚、纳差,先予真武汤。咳嗽、短气、喘促,纳差不欲食、腹胀、舌苔厚,心烦焦虑,这是肝郁而致痰气交阻,应予半夏厚朴汤。舌下瘀,外伤疼痛,只能左侧卧、右卧咳、胯痛,血瘀致病,故予活血通络之品。

1月10日复诊。

患者服上方腰痛有好转,仍咳喘,咳吐黄绿黏痰。左脉弦小滑芤;右脉寸沉弱,关弦滑较有力,尺沉弦滑。

上诊所用半夏厚朴汤宣肺清热力量不足,故肺气郁闭未解,故与真武汤合麻杏甘石汤加味,以增宣肺之力。

麻黄6g,杏仁10g,炙甘草6g,生石膏50g,炮附片15g,白芍10g,生姜10g,生白术6g,茯苓10g,人参10g,当归30g。5付颗粒剂,温水冲服,日2服。

服药后,患者精神增加,水肿进一步消退,咳喘明显缓解,唯咽喉尚不利,偶咳白痰,纳差,腰痛尚作。余师拟小柴胡合下瘀血汤加参、附、石膏、苏叶等,以善后。

案3:冠心病、心梗(?)、高血压、高血脂、肝肿大

姜某,男,44岁。2018年1月8日初诊。北京炎黄中医医院门诊。

刻下:患者夜间11-1点左右左胸刺痛明显,头晕,头痛如针扎样,心慌气短,胸闷胸堵,腹胀,腿软无力,呼吸急促,坐位喘息,大便成形,日饮近3L茶水,夜尿频多,小便无力。

脉诊:左脉沉细涩弱;右脉弦芤。

望诊:舌紫红,胖大,苔黄润厚腻,形体偏胖。

腹诊:右胁叩痛。

分析:

患者右脉弦芤,长期因饮茶水且体型肥胖,责太阴少阴阳气不足,水饮内生;左脉沉细涩弱,血虚血瘀。少阴阳气不足则夜尿频多、小便无力、腿软无力;太阴阳气不足故腹胀。阴血不足而瘀,加之胸阳不足,故夜间左胸刺痛明显、舌紫红、颈动脉斑块;血虚不能濡养故头痛如针扎,血虚阳浮阳郁故右胁叩痛,舌苔黄。太少阳气不足则水饮不化,血虚阳浮携带水饮上冲则头晕、呼吸急促、心慌气短、坐位喘息、舌胖大而苔厚腻润。

患者太、少两阴阳气不足,厥阴阴血亏虚,故致水饮上冲,血分瘀滞。治当振奋太阴少阴阳气,使水饮不生,利水培土除宿水,养血敛肝,同时化瘀使气血通利。

拟方:真武汤、苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤、佛手散合方。

炮附片30g,白芍10g,生白术6g,茯苓15g,生姜10g,杏仁10g,炙甘草6g,桂枝10g,当归30g,川芎10g,烫水蛭2g。7付颗粒剂,温水冲服,日2服。

1月13日复诊。

服前方一次即觉心慌心悸好转,服完三副明显改善,左胸刺痛消失,头痛头晕消失,腹胀心悸消失,腿软消失,仍有轻度胸闷气短,呼吸困难感,活动自如,血压正常(西药在服),白天小便正常,夜尿一次仍无力,时腰痛,眠差,难寐,怕热,易烦躁汗出,面色不浮红。

脉诊:左脉弦涩小弱,右脉弦缓而芤。

望诊:体胖,腹大肥胖,舌质淡红苔淡黄厚腻略润。

腹诊:无明显压痛,右胁叩痛。

证属:心肾阳虚,痰饮凌心,心肺瘀血。

拟方:真武汤,茯苓杏仁甘草汤,桂枝茯苓丸,下瘀血汤合方。

炮附片30g,生姜10g,炒白术6g,茯苓12g,炒白芍10g,杏仁10g,炙甘草6g,人参10g,酒大黄3g,桂枝10g,桃仁10g,丹皮10g,生龙牡各20g,土元6g,水蛭粉3g,当归20g,川芎10g。7-14付颗粒剂,温水冲服,日2服。

先服上方,各症状平稳后可常服金匮肾气丸,每次8粒,每日2到3次。

案4:糖尿病、黄疸

王某,女,68岁。2018年1月5日初诊。北京炎黄中医医院门诊。

患者肝内高回声结节(2.4 x 2.5cm),提示肝血管瘤,胆红素高。目前血糖空腹8mmol/L,餐后10mmol/L,胰岛素早10ul,晚10ul。

病史:2017年冬至曾生大气,胸闷痛、气短,生气第2天发烧,烧前寒颤,服布洛芬汗出好转,第3天两侧头痛,阵发性跳痛,晚上明显。近期曾感冒一周,发烧39℃,后服安宫牛黄丸烧退。

刻下:口干苦,唇干咽干不欲饮,晚上明显。咽有白稀痰。纳差,时恶心欲呕,反酸烧心,食鱼肉易返胆汁。精神不振。恶热,脾气急躁、生气则心慌胸闷气短,头胀如盖,时头两侧痛。眼睛干涩、视物模糊,左眼重,曾有飞蚊,左肩胛不适。小便较无力,量可,色黄如浓茶。大便溏软,日1次,畅快,不臭不粘不喷。

脉诊:左脉弦滑有力芤偏数,寸小滑软滑,尺沉弦小较有力;右脉关浮弦滑较有力,尺沉弦弱小滑。

望诊:面苍白少华,眼稍肿,巩膜黄染,指甲竖纹。舌淡红,边齿印,苔薄腻,下瘀。

腹诊:右胁胆囊手术疤痕明显,触之痛,心下压痛,叩鼓音,右胁叩痛,腰喜叩,双下肢稍肿。

分析:

怕热、脾气急躁、生气则心慌胸闷气短,头胀,时头两侧痛。叩鼓音,右胁叩痛,咽有白稀痰,左脉弦滑有力芤偏数为肝郁痰气上逆。

口干口苦,唇干咽干不欲饮。纳差,时恶心欲呕,反酸烧心,食鱼肉易返胆汁,右脉关浮弦滑较有力,是肝木犯胃的左金丸证。

眼睛干涩,视物模糊,指甲竖纹,左肩胛不适,为肝阴血不足。

面苍白少华,眼肿,头胀如盖,眼曾有飞蚊,小便较无力,量可,色黄如浓茶。大便溏软,腰喜叩,双下肢稍肿,右尺沉弦弱小滑。是少阴阳气虚,水饮上冲所致。

拟方:真武汤合半夏厚朴汤加味。

炮附片15g,白术6g,白芍10g,生姜10g,茯苓10g,川芎10g,当归20g,姜半夏15g,厚朴9g,苏叶6g,吴茱萸1g,黄连3g。7付颗粒剂,温水冲服,日2服。

医嘱:停服各类保健品(维生素、叶酸、鱼油、酵素、五味子)

1月15日复诊。

服上方后,大便已成形,食欲可,乏力好转,反酸烧心好转,未见眼飞蚊,小便色如浓茶今早好转,口干口苦稍有减轻,仍时有头痛(血压高时),3-8点血压高(最高180mmHg),头右侧阵发性跳痛。眼干涩。

脉诊:左脉弦滑有力,尺轻取弦滑有力,沉取弦小,似有涩象;右脉关弦滑有力,尺沉弦滑有力。

望诊:面黄,舌淡红,苔薄白,偏干燥,舌下瘀。

腹诊:腹肥胖松软,右胁叩之稍有不舒。

拟方:真武汤合半夏厚朴汤加味。

附片10g,生姜10g,茯苓10g,杭芍10g,白术6g,苏叶6g,姜半夏10g,厚朴10g,吴茱萸1g,黄连3g,党参10g,当归20g,酒大黄6g,土元6g,桃仁10g,生水蛭粉2g,郁金10g。7付颗粒剂,温水冲服,日2服。

一周后,患者微信反馈,头痛明显缓解,血压下降,血糖稍有下降,因路途遥远,复诊不便,故抄方一周。

案5:脑出血、高血压

刘某,女,49岁。2018年1月8日初诊。于北京炎黄中医医院门诊。

10余年前曾患美尼尔氏综合征,头晕,恶心呕吐。高血压史5年,现150/90mmHg。2017年5月突发脑出血(左侧基底结),发作时吐词不清,但意识清醒。现下肢浮肿,右嘴角流涎,口眼歪斜,右脚踝易扭伤,行走不稳易右倾,右足内翻。

平素左侧头痛,眼眶不适,耳鸣,怕冷也怕热。白天嗜睡,夜间失眠多梦。时有心慌,脾气急,喜哭。纳可,口干不喜饮。劳累后腰酸痛。小便无力,尿急,夜尿4次。大便成形。

脉诊:左脉沉细涩弱;右脉沉细弦弱。

望诊:舌淡红,苔薄白润,舌下稍瘀。面黄,眼睑浮肿,下肢静脉曲张。

腹诊:脐上压痛,小腹压痛,右胁叩痛,腹部拘急。

分析:

患者曾患美尼尔氏综合征,常有头晕、恶心呕吐,下肢浮肿,小便不利,心悸,行走不稳,耳鸣等,结合右脉沉细弦弱,此阳虚水饮上泛所致,故应以真武汤打底治疗。另左脉沉细涩弱,表现为脑出血,舌下瘀,血分也有瘀堵。先予佛手散加水蛭,以养血活血。

拟方:真武汤加味。

炮附片15g,白术6g,茯苓10g,杭芍10g,生姜10g,当归10g,川芎6g,水蛭3g。7剂颗粒剂,温水冲服,日2服。

另加服“二十味沉香丸”,每次6粒,日3次。

2018年1月16日复诊。

服上方,患者血压已正常(110/70mmHg),睡觉心慌心跳已无,现心平静,睡眠多梦好转,白天不嗜睡。唇麻好转,说话利索点。眼眶不适已无,喜哭无,不流涎。脚不肿,肌肤甲错。

刻下:右眼皮下垂,右侧大腿僵硬、走路不稳,脚外翻,右手僵硬好转(原持脉时不能翻动,现可以)。小便无力,夜尿4次。本次感冒3天,咽痛、喷嚏、鼻塞。

脉诊:左脉沉细涩弱   右脉沉细弦弱

舌诊:舌正,苔薄腻,舌下瘀

腹诊:心下压痛,右胁触痛,脐周压痛,右胁叩不适。

拟方:真武汤、小陷胸、四逆散、下瘀血汤合方。

炮附片15g,白术6g,茯苓10g,生姜10g,杭芍6g,黄连3g,姜半夏15g,全瓜蒌30g,柴胡6g,枳实6g,炙甘草6g,桃仁10g,酒大黄6g,土元10g,水蛭6g。14付。

二十味沉香丸,每次8粒,日3次。

案6:青光眼,糖尿病,前列腺炎

杨某,男,55岁。2017年11月25日初诊。于北京炎黄中医医院门诊。

病史:患者有脂肪肝、胆囊炎病史,2014年底体检心功能损伤,当日焦虑紧张失眠。翌日遂患急性青光眼,眼压高达43。经手术及激光治疗,眼压仍高达30以上,后一直点眼药控制,维持在18-25左右。长期服二十余种清肝利胆中成药、治肝胆西药,及多种保健品。后常有心慌失眠,胃部不适,腰膝酸软。唇、舌歪斜、颤抖,手、腿颤抖,振振欲擗地(不排除帕金森)。面红、唇暗,眼有红丝。腹大,纳旺易饥,口干,脚心热。晨起小便不利,色黄,气味重。大便粘臭,喷,不成形。

刻下:右眼有光感,但视物不清,基本靠左眼,眼痒流泪,不干。空腹血糖稳定5-6mmol/L。近一月难入睡,3-4点后方可入睡,睡后梦多(普通梦),疲倦乏力。胃怕凉,食凉即痛,时反酸打嗝,原有烧心。每日咳痰2-3次,粘痰,量少易咳出,似有咸味。小便不利,不黄,味不大,偶有泡沫,喜饮茶,小便却量不多,夜尿不多。纳旺,大便可。走路不稳,右偏,手颤,舌颤。牙齿脱落多。

脉诊:左脉细弦缓弱,尺沉弱;右脉沉细缓软弱,尺沉弱,关带弦缓弱,滑不显。

望诊:面色浮红偏黄暗,唇暗。舌淡红,胖大,边裂纹多,苔根部黄腻,下瘀不重。指甲竖纹多。

腹诊:腹胖松软,无压痛,右胁叩之不舒。

分析:

患者右尺脉沉弱,腹胖松软,走路不稳,舌颤,阴证面色,为阳虚水饮所致,以真武汤打底。左脉细弦缓弱,青光眼,舌肿大裂纹,提示肝寒水饮,应有吴茱萸汤证。肝血不足,加当归养肝,入睡困难,面浮红,阳浮明显,加龙牡潜镇。

拟方:真武汤合吴茱萸汤加味。

炮附子15g,白术6g,茯苓10g,白芍10g,生姜18g,吴茱萸15g,大枣30g,党参10g,当归20g,生龙牡各30g。

7付颗粒剂,每日两次,温水冲服。

嘱其停饮茶,停服各种西药及保健品,中药不效时方可用西药。

12月22日复诊。

服上方后,诸症减轻,眼压、血糖均下降,睡觉明显改善,胃中不适明显缓解,大便顺畅。但服两周后手颤舌颤加重,考虑上方偏于温燥,有伤肝阴血之虞。

刻下:血糖餐后偏高,手抖,舌颤,腰酸腿软明显,时而入睡难,梦多,大便稍干,畅快,不粘,两日一次,小便无力,夜尿一次,不黄,白天口干欲饮,不多饮喜热饮,精神可;

脉诊:左脉关细弦缓弱,寸细弱,尺沉细弦弱;右脉尺沉细弱软,关弦细缓软弱,寸弱。

望诊:指甲竖纹多,唇暗,眼稍浮肿,眼红。舌胖大有齿印,舌颤明显,苔薄白裂纹,舌下稍瘀,下肢轻度肌肤甲错如鱼鳞。

腹诊:无明显腹征。

分析:

服吴茱萸汤一周后诸症好转,水饮去,两周后肝血伤故出现手抖舌颤加重等症。患者双尺沉细弱,肾阴阳俱不足,腰膝酸软明显,小便无力夜尿一次,与金匮肾气丸。左关脉细弦缓弱,细弱主肝血不足,肝血虚而生风故舌颤手抖,血虚阳浮故入睡难而梦多、眼红,肝血不能濡养则指甲竖纹,下肢轻度肌肤甲错如鱼鳞,大便稍干,与归芎芍及龙牡。弦弱主肝寒,水饮未尽,故口干欲饮而不多,眼稍浮肿,舌胖大有齿印,舌颤手抖亦不能排除有水饮参与在内,服药后纳旺,提示肝寒郁而犯胃,与反左金丸。颈动脉斑块,舌下瘀,提示血分瘀滞,加生水蛭。

拟方:金匮肾气丸,反左金丸,当归川芎白芍,生龙牡,生水蛭。

炮附片3g,肉桂3g,熟地黄25g,山药12g,山茱萸12g,茯苓10g,丹皮10g,泽泻10g,当归50g,川芎10g,白芍10g,生龙牡各30g,黄连1g,吴茱萸10g,生水蛭3g。7付颗粒剂,温水冲服,日2服。

服上方后,患者症状缓解,抄方一周。后又复诊数次,均以真武汤或肾气丸打底治疗,患者证情稳定,逐渐停药。

按:

患者长期服用清肝利胆中西药及各类补品,必然损伤阳气,阳虚则水饮不化。故先予真武汤,后予肾气丸,均以水饮为眼目。另外,青光眼表现为视力低下、眼压高,多是肝的问题。肝有阳气,通于目,如手电之光源,光足则照远。肝阳气足则视力远,肝阳气不足则视力近。故青光眼常见肝寒水饮上冲之证,当予吴茱萸汤温肝降逆化饮。

学生医案举例

顾然医案:

案1:发热(太阳坏证)

曾某,男,23岁。2014年12月26日初诊。

患者晨起上班路上受凉感冒,头身痛,流清涕,请同学“刮痧”。但并未“出痧”,反而恶寒发热增重,体温升至39.5℃,遂请我治疗。

刻诊:患者卧床靠近暖气,瑟瑟发抖,无神乏力,头昏身痛,手足冷,仰鼻呼吸,胸闷心悸。舌淡苔滑欲滴,双脉均沉细弦按之芤。此为太阳病“误汗”而致寒水上犯、阳气浮越之证,予真武汤加味。

附片40g先煎1小时,桂枝20g,细辛6g,杭芍12g,苍术15g,茯苓15g,生姜20g。一剂,水煎服。

当晚服药后即感身热,清晨5时汗出,7时许脉静身凉。

翌日复诊:患者已不发烧,手足尚欠温,神弱纳差,此寒虽去而阳未复,故予四逆汤善后。

附片60g先煎一小时,干姜15g,炙甘草10g。

服药后,手足回暖,纳增眠佳,诸证悉平。

按:

《伤寒论》82条曰:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”此案虽未经直接发汗,然刮痧等亦属汗法,治疗不当仍可看做误汗,扰动寒水而致虚阳上越,发热恶寒虽重,却不可再汗,只可以真武汤扶阳抑阴,收纳浮阳。

案2:咳嗽、牙齿松动(肾虚阳浮)

汪某,男,51岁。2018年1月16日初诊。

一周前,受凉感冒,数月来,牙齿松动。

刻下:患者精神不振,恶风寒,头身痛,晨起打喷嚏、流清涕,咳嗽,痰难出,咽中异物感。且近三月来自感牙齿松动,遇酸冷敏感,咀嚼困难。大便溏黏不成形。全身沉重乏力明显,性欲低下。最近情绪焦虑。有饮茶史。双下肢小腿外侧白斑,瘙痒难耐。

脉诊:左脉弦芤滑软;右脉弦芤缓滑,尺沉弱。

望诊:舌尖红,舌体胖大齿痕,苔黄厚腻,舌下稍瘀。

腹诊:腹部肥胖,拘急,心下压胀痛,右胁叩痛。

分析:

患者右尺脉弱,整个右脉缓滑,既有湿不化,见身重乏力,又有肾虚阳浮,齿为肾之余,肾虚故见牙齿松动;左脉芤软,腹部拘急,肝阴血亏虚。此肾阴阳两虚阳浮之证,可先予真武汤。表未解,加上情绪焦虑,咽喉不利,此为痰气交阻之半夏厚朴汤证。

拟:真武汤合半夏厚朴汤加味。

炮附片15g,苏叶6g,细辛3g,姜半夏15g,厚朴10g,茯苓10g,生姜10g,苍术6g,杭芍10g,吴茱萸1g,黄连1g。共七剂,水煎服。

患者服药后微信告知,咳嗽缓解,牙齿松动明显好转,尚敏感,但较前均有减轻。后又抄方续服一周。

张鹏医案:少阴发热

黄某,女,27岁。

2017年10月份,一同乡感冒半月不愈。受寒起病,怕冷发热,清流清涕,鼻塞。经服各种退烧药发汗后出现精神萎靡不振,头晕欲擗地不能起床,心悸,下肢怕冷,夜尿两次,恶心不欲食等症。

原患者家属因腰痛不适找我诊治,疗效不错,故微信与我联系进行网诊。查其舌淡胖水滑,脉缺如,平素尚有月经偏少,脱发等症。此乃《伤寒论》原文82条条文证:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲僻地者,真武汤主之。”故予真武汤原方。

炮附片15g,生姜10g,生白术6g,茯苓10g,生白芍10g。共三剂,水煎服。

患者服一剂后已能起床,二剂诸症全消,三剂痊愈,后与养血温阳等药善后。

按:

患者受凉起病,过度服发汗药之后肾阳受损,阳虚水饮遂生,加之平素月经量少、脱发,肝血不足之体质明确。肝血不足则阳亢,发汗后不仅伤肾阳,也将肝风引动,肝风携水饮上冲则心下悸、头晕、身瞤动、头晕欲擗地不能起床、恶心不欲食,而肾阳不足温煦气化不够故下肢怕冷、夜尿两次。服真武汤后肾阳得温,肝风得伏,故诸症俱消。

卢宗孝医案:便溏(少阴病)

彭某,女,21,

大便稀溏多年,稍饮食不节则拉稀,日1—2行,便粘,不成形,偶有完谷不化,时有腹胀。唇干,口干,但饮水不多。纳可,喜瓜果,喝酸奶易反酸。眠浅易醒,容易上火,长口疮。白带清稀。怕冷,下肢明显。颈肩酸,发僵,晨起重。自诉晨起时有眼睑肿,腹肌拘急,手有倒刺。

脉诊:左脉小弦芤,右脉小弦,尺弦偏弱。

分析:

怕冷,下肢明显,白带清稀,便溏,完谷不化,是肾阳虚气化不利产生水饮。肩酸,喝酸奶反酸亦是水饮的表现。而眠浅,易上火,颈僵,手倒刺,腹拘急,左脉芤均是肝血不足的表现。故拟真武汤,因便粘,胃纳旺,合反左金丸兼顾阳明标热。

拟方:真武汤合反左金丸

炮附片10g,生姜10g,生白术6g,茯苓10g,生白芍10g,黄连1g,吴茱萸1g。共七剂,水煎服。

服药7付后,患者高兴反馈,便已成形,身体感觉轻松多了,其他的诸症亦减轻。

陈智全医案:发热(太阳误汗)

陈某,男,25岁。

2016年冬月,因天气转化,变冷,没有提前更换被子,夜寐着凉。早晨觉后背以及双下肢发凉而被冷醒,遂出现鼻塞,流清鼻涕,自觉恶寒,多穿衣服不能缓解,四肢酸疼,体温37.8℃,咽喉轻微异物感(自觉咽喉不舒服),口不干渴、不苦。

望诊:舌淡,舌体偏胖大,两边稍齿痕,舌苔白中后根偏厚腻而觉水滑,舌底络脉瘀曲。

脉诊:双脉均寸尺沉细滑而软,关细滑软(重按觉虚)。

因为有恶寒、发烧,脉不弦而软,口不渴,不苦,遂自己服用桂枝汤原方(一两按3g算),只服用头煎,药后喝米汤一碗。

盖被子后,出了一些汗,主要集中在脖子。随后恶寒并未见缓解,体温38℃,全身酸疼加重,余诸症亦未见缓解,思之尺脉沉细,考虑有阳虚,遂改为桂枝加附子汤(一两算3g,附子9g)。服完一剂后,当日下午一煎,睡前二煎。

隔天晨起诸症加重,新加扁桃体化脓,心中悸动(自己可以感觉到心跳的声音),头痛(自觉头中血管搏动),心中悸动明显时觉胸闷,甚至觉快要晕厥。想起《伤寒论》82条,自觉符合原文描述,遂再与真武汤原方。

一剂后,诸症俱减,特别是全身酸疼(腰部以及双小腿肌肉),心中悸动,以及头痛改善明显。遂在真武汤的原方加生龙骨、生牡蛎各15,再服一剂,扁桃体化脓大减,余诸症基本消失,再进一剂扁桃体痊愈。

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