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寒凉派---刘完素

刘完素(公元1120-1200)认为伤寒的各处症状多与"火热"有关,十分强调"火热"之邪治病的重大危害,因此治疗上多用寒凉药物,后世称为" 寒凉派" ,与张从正的"攻邪派"、李东垣的"补土派"、朱震享的"养阴派"并称金元四大家。

刘完素,河北河间县人。博学多才,却不愿做官,愿为百姓解除疾苦,从事医学研究。他自 25岁开始研究《素问》,一直到60岁,从未中辍,对运气学说提出了精辟的见解,著有《素问玄机原病式》、《素问病机气宜保命集》、《伤寒标本心法类萃》、《三消论》、《保童秘要》、《素问药注》、《刘河间医学》等书。

刘完素对《内经》五运六气学说有深刻的研究,因此在他的学术思想中运气学说占有很重要的地位。他曾提出"一身之气,皆随四时五运六气兴衰,而无相反"的论断。承认运气主四时的正常规律,又认识到运气有常有变,指出研究运气学说应当着眼于风、寒、暑、湿、燥、火对疾病发生和发展的影响,并创用五运六气作为疾病分类纲领。运用《内经》运气亢害承制之理论分析病理变化的本质和现象。他认为研究五运六气是为了解决医疗上的实际问题,反对机械地搬用运气学说,把某气主年必然发生某病等说法固定起来。一再强调五运之中,四运各一,独火分君,相而有二;六气之中,四气各异其性,独暑与火却二气合而为一,则火与热在运气中居主要地位。他这种以运气的常变结合临床的阐述,较一般言运气者,更切合医疗实用。

特点

刘完素在学术上以倡言"火热论"著称。通过对《内经》长期的钻研,他认为《素问》病机十九条大都是火热为病,阐述了如诸痛痒疮,皆属于心;诸瘘喘呕,皆属于上;诸风掉眩,皆属于肝;诸暴强直,皆属于风诸条,都间接地属于火热的范围。于是,他从临床出发,以火热病机大为倡说,并从表里两个方面提出治疗火热病的一套方法;根据人的体质及热性病流行特点,总结冶疗经验,反对套用古方,力排用药燥热之偏,善用寒凉药,收效甚佳,对后世治疗温热病有很大启发。同时,他也突破了魏晋以来墨守成规的医界风气,被后世称为"寒凉派"代表人物。

但不等于刘完素只知寒凉,不知其他。关于这一点,他在《三消论》中特别提到:"不必肾水独当寒,心火独当热"。明确指出阴中有阳,阳中有阴,在临床必须分别水火多少,辨证施治

成就

后世高手如吴又可、叶天士、吴鞠通、薛一瓢、王孟英等。

著作:《温病条辨》、《临证指南医案》、《瘟疫论》等

名方:银翘散、桑菊饮等

……………………

刘完素是河间派的开山祖师,他的火热论主要是什么内容?这里从两方面谈。一是火热为病的广泛性,刘完素认为许多病都脱离不了火热,是广泛地存在的。二是他认为六气皆能化火,这更是火热论的中心思想。正因为六气都能化火,所以发病才有广泛性。虽然是从这两方面来总结刘完素的火热论,并不等于这两个问题是割裂的,这是有密切联系的两个问题。

一、火热为病的范畴

《素问·至真要大论》中讲病机十九条,属火热的就有9条,包括17个病症。刘完素在《素问玄机原病式》中把“火热”大大地扩展了,有50多个病症。

刘完素还把五运六气的理论引用到对火热的研究中(刘完素所言的五运六气,和刘温舒著的《素问入式运气论奥》不二样),他把诸风掉眩,皆属于肝,归为木;诸痛痒疮,皆属于心,一归为火。

诸湿肿满,皆属于脾,归为土;诸气脸郁,皆属于肺,归为金;诸寒收引,皆属于肾,归为水。把属于肝、属于心、属于脾、属是用五运六气来为病机分类,并没有像运气学说那样通过甲子来计算,只是分类而已。

从刘完素的代表著作中可以看出,他认为火热存在于广泛的病症中。这一认识是受到《黄帝内经》的启发,当然更重要的还是他从临床实践中体验出来的。他在临床上遇到不少由火热造成的病症,大量的临床实践,逐渐对火热有了理性的认识。

《素问·至真要大论》的病机十九条中,气喘、气郁仅属于肺,肿满、呕吐,属于脾。刘完素则认为这些都是由“火”引起的,他说:“热则息数气粗而为喘,热火为阳,主乎急数也。胃月晶热甚则为呕,火气炎上之象也。”

这是刘完素在《素问》病机理论的基础上,把气喘、呕吐的病机进一步地具体化了。他认为喘是肺之火热,火热为阳邪,阳则向上急数,所以呼吸增快;呕吐是胃气上炎,火气上冲的结果。讲义中举了两个例子,这些体会都是从实践当中得出来的。

不过话要说回来,不是所有喘、吐都属于火热。肺有火热,可以造成喘,但不能说凡是喘都由火热而来;胃上有火热,可以造成呕吐,但不能说凡是呕吐都由火热而生。

比如说《金匮要略》大黄甘草汤证,那是胃上的火热,大黄甘草汤主治食人即吐症,凡是食人即吐的,热证居多,所以要泻胃的火热。

但是临床上还有朝食暮吐、暮食朝吐的,这种呕吐十有八九不是热的问题,饮食人到胃十多个小时,吐出来还是好好的,这是脾肾阳虚的呕吐。即使是食人即吐,也不是百分之百的因于火热,如现在诊断为神经性的呕吐,其表现是喝点水也吐,多见于身体虚弱的患者,这也不是热的问题。

所以刘完素这种说法,只能是限于从火热的范畴来分析疾病,这一点很重要,如果将其扩大到其他病因的范畴来讨论,完素的火热学说就没有什么价值了,也没有讨论的意义了。

要理解他所说的火热病的广泛性,是限于火热为因的病症范畴来发挥的,这点要明确。当然对疾病的研究来说,也可以从其他任何角度来总结一些病症的规律,以及治疗的经验,这样就有现实意义了。

二、六气皆能化火说

六气皆能化火,这是河间学说的中心思想。首先是风气化火,风气化火是由于阳邪的亢盛,热盛生风嘛,亢盛则流动性大了,就成风的现象,所以风化的火,主要是由于阳邪的亢盛,也从外感、内伤两方面来分析。

从外感来讲,如吴塘的桑菊饮(杏仁、连翘、薄荷、桑叶、菊花、桔梗、甘草、苇根),这是治太阴(肺)的风温、风热,临床表现为有轻微的发热、咳嗽、口渴等,这是风生的热,风化的火,因此以祛风、平肝为主,风息、肝平,体温就下来了,口干、咳嗽就没有了,这是外感的风热。

从内伤来讲,如钱乙的泻青丸(当归、川芍、龙胆草、桅子、大黄、羌活、柴胡),主治肝胆的实热,临床表现为阵发惊惕,不能控制自己,脾气大,甚至两眼红肿(严重的结膜炎患者可以出现这些表现),在儿童甚至还会抽搐,眼睛上视,这是风生的火,是肝风动了,煽动火热,所以要用泻青丸。

泻青,即泻肝,用龙胆草泻肝。惊惕、抽搐、眼睛上视等,都是风的表现,这个方子是用柴胡、羌活散其外,当归、川芎疏其里。

我在用这个方的时候,当归、川芎是不用的,用牡丹皮、丹参,因为泻青丸是泻肝的火热,息肝的风动,尽管当归、川芎是入肝的药,人血分的药,但我认为这二味药性辛温,毕竟是肝有火热,辛热药、辛窜药,不利于止抽搐,当归还可以考虑,川芎在这里确实不好用,所以我用丹参、牡丹皮,这二味药也是人血分,这个时候应该是清血凉血,不好用辛温、辛窜的药再助风火。

这个方子关键的一味药是“龙胆草”,钱乙之所以敢用当归、川芎,就在于龙胆草的大苦、大寒,有泻火、降火之功,龙胆草被称为有直折火邪之用(但是阴不足的人也不能重用,大苦大寒的药有燥性,有伤津的一面)。其他桅子、大黄引火从大便、小便而泻出,所以涤风泻火。

所以刘完素说风能化火,不是抽象空洞的理论,是有实际意义的。不管从内伤来讲,还是从外感来讲,都是临床上经常可以见到的。临床上有一句很形象话:风乘火势,火借风威。风越大,火越燃,对这种火就要先息风,风不息,火就不能灭。

息风,对内伤来说,首先要柔肝,如果不去养血柔肝,这个风没法息。还有一句话叫“树欲静而风不息”,树要想静,首先风要停,柔肝是息风的重要途径。柔肝常用的药有:芍药、丹参、牡丹皮、当归、地黄等。

对外风来说,常用的药桑叶、菊花等,特别是霜桑叶。风与火的关系,不管是从外感、内伤来讲确实是很密切的,刘完素对此的体会是比较深刻的。

湿气化火的基本原理是由水气郁滞而成,在病机里属于郁滞证。水湿之气要以通畅为主,水湿之气能够流通无阻,这是生理之常。如果水湿之气不流通了,郁滞而不得发散,营气、卫气都要受到湿气的阻滞,营卫阻滞而化生火热。解决这种火热的问题,就要解郁导滞。

湿化的火,主要解决湿郁、湿滞的问题。试举一例,朱震亨有个方子名“二妙散”,只有苍术、黄柏二味药,治下肢红肿热痛,凡是有热象的都可以用,包括现在医学诊断的下肢风湿热证。

苍术味苦而气辛,其特点是能散湿、燥湿,针对水湿郁滞的病机,是主药,是君药。黄柏的功用是熄火,黄柏与苍术相比不是第一位的。这种湿热证临床上也是不少见的,有湿有热,这种病治湿是主要的,主要矛盾在湿的方面,不在火的方面。大家可以看看薛雪的著作,他是专治湿热的大家。

燥邪可以化火,燥邪最易伤津、伤气,气枯津涸,火热就产生了。气津不足,不能润养皮肤,皮肤粗糙,治疗燥热的方法,总不外乎一个“润”字。

《温病条辨》有个桑杏汤,由桑叶、杏仁、沙参、贝一母、香豉、桅子皮、梨皮组成,治秋天外感的燥气、燥热。秋燥易伤太阴气分,所以桑杏汤的主要特点就是润燥,可以说除桅子是泻火、清热的之外,没有一味药不带润的。

燥热该如何用呀,燥热用钱乙的泻青丸不行,用朱震亨的二妙散更不行,只能考虑用桑杏汤这种方法。《温病条辨》中有好几个治燥热的方子都不错,如沙参麦冬汤也是治燥热的,还有喻昌的清燥救肺汤也是润燥的。

方歌云:“清燥救肺参草把,石膏胶杏麦芝麻,经霜收下干桑叶,解郁滋干效可夸。”由燥化的火总是伤津伤气,人体营卫之气失去津液的润养,燥火就产生了,治疗方法是滋润津液,要在润的基础上去泻火热。

寒可以化火,寒与火好像是绝对对立的,从临床来看多见于闭证,可见于表证也可见于里证。

寒邪的特点是收引、收敛,如果寒邪收敛在表,就会因表闭而发热、无汗,这是寒化的火,那就是麻黄汤证,要散寒解表,用杏仁、桂枝、麻黄、问题。尽管有发热,但是由于寒闭,所以就要用辛温散寒的办法,炙甘草解决问题。

这就是寒邪闭于表化的火。寒邪闭于里也可以化火,《伤寒论》259条云:“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下,当于寒湿中求之。”

这里看到的黄疽,是寒湿化热的表现,当于寒湿中求之,要温化寒湿,同时寒湿已化火也要清热,要用茵陈、五荃类,用五菩去散寒湿,用茵陈去清热。需注意的是,这不是湿热证,不是阳明热证,不可下,当于寒湿中求之。

刘完素六气化火说,在临床上有深刻的意义,强调不要只看到“化热”这一表面的现象,而不去深究化热的病因,这里有辩证法思想。表面都有热象,但要查出火热的不同成因,是风化火?是寒化火?是湿化火?还是燥化火?

要透过现象看本质,中医强调辨证,就是辨这本质的东西,这样才能正确立法。有人责备刘完素一不辨证,实际这正是很精细的辨证,所以说六气化火是火热论的核心内容。

刘完素的火热论给我们以启示,中医临床强调辨证,就是要通过临床的表现来分析内在的病机,这个病变的本质所在,这就是我们说的“证”,通过复杂的症状体征(候)分辨出来其属于某性质的“证”,这就是中医的辨证。

三、火热病的治法

刘完素的火热治法,可以说是完全根据《素问·热病》来的,这一点与张仲景发挥《黄帝内经》的热论有别。刘完素在临床上完全用了《素问二热病》的思想,他主要分辨热证是在表,还是在里,从表里两方面来讨论治法。

火热在表,刘完素主张用辛、凉、甘、寒的药来解表,明确提出不能用桂枝、麻黄类,热证当然不适合用桂枝汤、麻黄汤等辛温剂,这和仲景用桂枝、麻黄针对风寒证是不同性质的病症。

刘完素强调:“阳热郁遏于表,虽亦见恶寒战栗诸症,实为阳热郁极而产生的假象,不能辛热解表以助其热,而应以石膏、滑石、甘草、葱、豉等以开发其郁结,必须从脉证上细心分辨。”

患者发冷、寒战,是发热的前奏,这样的恶寒是不能用桂枝、麻黄的,只能用石膏、滑石、甘草、葱、豉等以开发其郁结。

(刘完素提到的甘草、滑石是甘寒药,滑石六钱,甘草一钱,称为“六一散”,这是从分量上来命名,这个方子又叫“天水散”,这个水是天一化生之水,六一散就是天一生水,地六承之,这是从处方的立意来命名的。)

刘完素认为单纯的表热证要用葱豉汤、天水散等来治疗,葱豉汤辛凉,天水散甘寒,而禁用辛温。

热邪不在表而入于里,里热郁结即成里热证。刘完素清里热的方子主要有两个:一个是三一承气汤,另一个是黄连解毒汤。三一承气一汤是把大承气、小承气、调味承气等三介承气汤合成为一个方子,实际就是大承气汤加炙甘草,如果表热没有了,而里热郁结,就用三一承气来泻里热,泻郁结。

如果里热很深,成为热毒之势,要用黄连解毒汤来清热,就是三黄加桅子,即黄连、黄答、黄柏、黄桅子,也可以说是四黄。如果里热已清,余热不退,也可以用小剂量的黄连解毒汤来清余热。

如果既有表热又有里热,表里俱热证,刘完素用表里双解法,常用的处方有防风通圣散(防风通圣大黄硝,荆芥麻黄桅芍翘,甘桔芍归膏滑石,薄荷答术力偏饶)、双解散、天水一凉隔半散(一剂天水散半剂凉隔散)、天水凉隔各半汤(天水散凉隔散各一半)。

双解散、防风通圣散都是刘完素很著名的方子。北京中医医院皮肤科的赵炳南大夫,常用防风通圣散,解决不少表里热的问题,皮肤表面大小不同的疮疥,很多都是内热造成的,所以赵老习惯用防风通圣散,他得到了河间学术的这个精神。

河间学术从临床来看并不复杂,热邪在表就用葱豉汤、天水散等,热邪在里就用三一承气汤、黄连解毒汤等,表里俱热用防风通圣散、双解散、天水散、凉隔散等,主要就是用这么几个方子进行表里分治,关键是要学习刘完素六气化火的学术思想,这对临床是大有帮助的。

四、刘完素的主要著作

刘完素的门人就不谈了,他们的师承关系讲义上都有,这里简单介绍一下刘完素的几部著作。《素问玄机原病式》这是刘完素火热论最主要的著作,六气化火说都在这里面的;《宣明论方》记载了刘完素治杂病的经验,是引用《素问》中50多种杂病来归纳的。

《素问病机气宜保命集》记载的也是刘完素治杂病的经验,其中三分之一内容是治火热病的;《伤寒标本心法类萃》、《三消论》、《伤寒直格》这三部书基本都是以火热论为主题的,尤其是《三消论》值得看一看,这本书介绍了消渴病的治疗,上焦热、中焦热、下焦热等的治法。

《伤寒直格》是讲表里热证的分治,马宗素的《伤寒医鉴》、馏洪的《伤寒心要》这两部书与《伤寒直格》出入不大,基本上就是《伤寒直格》的内容。

总之,刘完素的书主要就是看这三部:《素问玄机原病式》、《宣明论方》、《三消论》,基本就抓住刘完素火热论的主要学术思想了。

来源:周仲英临床经验辑要

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