ag官方网站

治早搏,炙甘草汤不是唯一方


【读案】治早搏,炙甘草汤不是唯一方

导语:阅读朱进忠先生的医案对锻炼中医的辨证思维非常有益。思辨,是中医治疗疾病的重要特点。不同的疾病但内在的机理一致,可以选择一样的方剂,不管这个方剂是治头还是治脚的,都可以用在同一病机的不同疾病中;

反之,同一疾病虽然形态相似,但是内在的病机则各不相同,用药一定不同。我认为优秀的中医生必须看透病机。希望在共同阅读医案过程中,我们都可以达到“知机而发”的境界。

案一:

潘××,男,38岁。

头晕心悸,麻木,时轻时重一年多。一个月来日渐加剧。某院诊为窦性心动过缓,多发性室性期前收缩。反复应用西药及中药炙甘草汤不效。细审其证,头晕恶心,气短心悸,心前区刺痛,呼气时胸中有空虚感,疲乏无力,失眠,舌质暗,舌苔薄白,脉弦滑而结。

综其脉证,诊为心阳不足,痰郁气结。拟温通心阳,化痰散结。

应阳按:气短心悸,心前区刺痛,呼气时胸中有空虚感,疲乏无力,此虚证毕现,当壮心阳。见脉弦者为肝为寒,滑者为痰,结者气虚气滞,寒痰闭阻故气不上荣而头晕恶心。舌暗为寒为瘀。病位在心,其气滞结,其性为虚、寒、痰、瘀。其脉实多于虚,当先通后补。

《伤寒论》:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”《千金翼方》:“治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死。”多数医家认为炙甘草汤为快速型心律失常的专方,也常用于各类心律失常。然炙甘草汤养阴者多,益阳者少,全方补多于通,与本证不合,故不效。

枳实薤白桂枝汤加减:枳壳9克,薤白9克,半夏9克,陈皮9克,厚朴9克,瓜蒌15克,桂枝12克,白芍12克。

应阳按:《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》:“胸痹心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。枳实四枚厚朴四两 薤白半升 桂枝一两 瓜蒌一枚,捣。”

此案无条文所言病症,如何选用此方?虽然不对条文,然而方药与脉证一一对应,故不需局限于条文。枳壳、厚朴、半夏、陈皮辛温行气散结,瓜蒌宽胸除痰热,薤白宣阳散胸中寒痰凝结,桂枝、白芍通畅营卫之气,桂枝温通心阳,白芍除血痹。全方辛温行散,温多于凉,通多于补。

服药6剂后,心前区疼痛、心悸等消失,头晕、气短、麻木好转,心电图检查正常。查其脉缓,诊为中气不足,胸阳不振,痰郁气结。

应阳按:缓者,脾虚湿蕴。虚多于实,法当补之。

拟黄芪建中汤加减:黄芪15克,桂枝9克,白芍18克,生姜9克,甘草6克,大枣10枚,瓜蒌15克,薤白9克。连服10剂,诸证消失而愈。

应阳按:“虚劳里急,诸不足者,黄芪建中汤主治。”黄芪建中汤以补益中气为主,其对应此脉病位,本方以桂枝汤为底方,补中益气,调行营卫,补而不滞。原方加瓜蒌、薤白以化痰散结,亦是枳实薤白桂枝汤简化。全方补多于通,方中有方。

应阳按:变方之时机在于脉象之变化。变方中通与补的比例把握,定夺于脉象。


案二:

于××,女,38岁。

胸满胸痛心悸3年。某院诊为冠心病。先予冠心二号方及西药治疗半年多不效,医查其脉结代,予炙甘草汤治疗一年多仍不见好转,邀治于余。审其证见,头晕胸满,心悸心烦,口苦,舌苔薄白,脉弦滑而结。

应阳按:弦脉主肝胆,滑脉主痰热,结脉主郁结,代脉脏气衰。其病位在肝胆,其气虚(头晕心悸),并郁而化火兼有痰热(心烦口苦)。当疏达肝胆,除痰益气。当通补兼施,通多于补。故用炙甘草汤无效。

予小柴胡汤加味:柴胡10克,半夏10克,黄芩10克,党参10克,生姜10克,甘草10克,大枣10枚,瓜蒌15克。

药后数日来诊云:服药2剂后诸证好转,脉象已无结状,又服6剂,诸证消失三分之二。

应阳按:选方小柴胡汤,疏达少阳之郁,清肝胆之热,兼加瓜蒌除痰热。方中重用大枣以补益心脾之气。

但此时忽然一学生问:为什么不用炙甘草汤?余因受他人之影响而又改为炙甘草汤治之。

一周后,患者来诊,云:症状加剧,心电图数次检查正常以后,近三天来又不正常。并云:可否再服小柴胡汤?

答云:小柴胡汤虽在方书中未见治脉结者,然脉学诸书皆云结脉为气滞血瘀所致,且前用该方其效佳,乃理气化痰之法相合拍耳,当续服之。服药30剂后,云:一个多月反复查心电图均正常,且症状亦全部消失。

应阳按:用方不可拘于《伤寒》条文,但不可脱离方药之证治,否则用之无效。

用方见效,变方时不可无凭而变,脉变方变。

应阳按:余曾治一例早搏,青年男性,频发室性早搏,日2200余次,偶发心悸胸闷,常由情绪波动而发,余无不适。舌淡苔白厚腻,双脉濡缓而稍涩、结,寸脉沉,尺脉反大。寻思痰湿蕴结,气郁血瘀,清气不升。

此时补则增湿,利湿则气下。何不用祛风之药祛风胜湿,宣达少阳,引气上抬?故用升阳益胃汤,五剂后厚苔明显消退,早搏明显减少,故再进五剂,然而服药后早搏未再见减少。心中疑惑,再细审其舌脉,苔白稍厚,脉中涩像已消,寸脉较前浮起,然见右脉大于左脉,此气血俱虚兼有湿郁之象,故更方十味温胆汤。药后复诊,皆未见结脉。




案三:

似××,男,45岁。

感冒后突然发现心悸,查数次心电图呈期前收缩,或呈心房纤颤,或有二联律、三联律出现。医诊心肌炎。住院治疗7个多月,除西药外,并服用中药炙甘草汤加减达200剂,但始终未效。审其证见头晕心烦,胸满胸痛,心悸失眠,舌苔薄白,脉弦而结。

应阳按:脉弦,为肝为寒为饮,未见寒、饮之症,但见肝郁之象,故知病位在肝,其气郁(头晕心烦,胸满胸痛),其血虚(心悸失眠);结者,脏气结郁。

综其脉证,诊为血虚肝郁。治以养血疏肝。

逍遥散加味:柴胡10克,当归10克,白芍10克,白术10克,茯苓10克,甘草10克,生姜3片,薄荷1克,丹参15克。服药4剂诸证好转,服药30剂后诸证消失,心电图恢复正常。

《太平惠民和剂局方》:“逍遥散,治血虚劳倦,五心烦热,肢体疼痛,头目昏重,心忪颊赤,口燥咽干,发热盗汗,减食嗜卧,及血热相搏,月水不调,脐腹胀痛,寒热如疟。又疗室女血弱阴虚,荣卫不和,痰嗽潮热,肌体羸瘦,渐成骨蒸。”




案四:

陈××,女,45岁。

失眠健忘,胸满心烦,时而汗出3年多。医诊神经官能症,房室传导阻滞,期前收缩。先用西药治疗一年多效果不着,继又配合中药疏肝理气,养血疏肝,养心安神等,以及按摩、气功、针灸等治疗7~8个月亦无明显改善,特别是近8~9个月以来,胸满胸痛,心烦心悸更加严重,经常感到一股热气突然上冲,冲至心胸即心悸不宁,冲至咽喉则感窒塞不通,呼吸极度困难,冲至头则头晕脑胀,全身汗出,继而全身软弱难于行动,为此长期不能坚持工作。细审其脉见濡缓而时滑时涩时结,舌苔薄白。

应阳按:此奔豚之症,按奔豚论治,不需在意西医病名。《诸病源候论》:“(奔豚)起于惊恐忧思所生……其气乘人,若心中踊踊,如车所惊,如人所恐,不藏不定,饮食辄呕,气满胸中,狂痴不定,妄言妄见……心中闷乱,不欲闻人声,休作有时,乍瘥乍急,呼吸短气,手足厥逆,内烦结痛,温温欲吐……诊其脉来触祝触祝者。”仲景针对此症,设有奔豚汤、桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤、真武汤,从证选方,不可拘于一方,选用一方亦不可拘于条文。

脉,濡缓者,脾虚湿蕴,久病见此为气阴两虚,滑者痰,涩者瘀、阳虚,时滑时涩者脏虚而神乱,结者脏气郁结。

思之:久病脉见濡缓者为气阴两虚,痰郁气结,滑、涩、结俱见者,为痰、郁并见。合之于症,乃气阴两虚,痰郁气结。治拟补气养阴,理气化痰同施。

处方:黄芪15克,当归6克,麦冬10克,人参10克,五味子10克,竹茹10克,枳实10克,半夏10克,陈皮10克,茯苓10克,甘草6克,菖蒲10克,生地10克,远志10克。

应阳按:选方十味温胆汤,此方为朱进忠先生常用方。芪归补益气血,生脉散益气养阴,温胆汤温胆散寒、化痰和胃,并加菖蒲、远志以开心孔、化湿除痰、安神定志。

气出于中焦或脐,若为寒饮上冲,苓桂术甘汤所主;若为脾虚木乘,黄芪建中汤所主,扶土抑木。

可发于肾,《难经》:“肾之积,名曰奔豚。”肾虚水饮上冲,即真武汤所主、十味地黄汤亦主。

亦可发于肝。尤在泾:“奔豚惊怖,皆自肝病”“肝肾同处下焦,而其气并善上逆也。”奔豚汤即用于肝郁气滞,痰热不化,其方可疏肝理气化痰泻火;又柴胡加龙牡,可用于肝郁饮逆;又或逍遥散,用于肝郁血虚。如此等等。

对病选方,追求病脉证方药对应,不应强求何方必治何病。

服药6剂,诸证不减。因思病药根据经验是相符的,然其无效者何也?又思当今公费医疗者大多用药甚杂,中、西共用,丸、汤同施,中药配方尚且注重配伍之相须相使相反相畏,此用药如此之繁,难道无相反相畏者?因嘱患者暂停其他任何中、西药饵,仅仅服用上方4剂,以观效果。

连续服药4剂,诸证均减。

患者云:朱老嘱我停用其他药物,我当时非常想不通,所以吃了汤药,又接服西药、丸药,但是因为爱人、父母阻挡而停用两天,真想不到停用西药、丸药以后,病情反而大见好转,为此又服药2剂,效果果然大增。继服40剂,诸证全部消失,并恢复工作。

应阳按:临床上多见此类病号,特别是心脑血管病患者,同时服用多种中西药,如同时服用阿司匹林、他汀类、“通血管”中成药、血糖药、血压药、营养药,诸药混杂,中药的药性被淡化,药势被分割,甚至药效之间相互抵触。在中医看来,西药抗血小板聚集为活血之法,降脂稳斑为化痰排浊之法,皆为攻法。若为虚证,不愿意停药,开方时非大剂不可覆盖其药性药势,否则补虚无效。

本案虚实夹杂,本来处方拿捏较难,若更加它药相左,必阻药力,且难以判断疗效。故医者心中必须明了病证深浅与自身处方药力多少,心中有数,言语中肯,病患信任,则可一招制敌。

▍版权声明:本文为医友来稿,授权大象医友会发表,作者/叶应阳。如欲转载本文,请联系我们授权。

<

免责声明:本文仅代表文章作者的个人观点,与本站无关。其原创性、真实性以及文中陈述文字和内容未经本站证实,对本文以及其中全部或者部分内容文字的真实性、完整性和原创性本站不作任何保证或承诺,请读者仅作参考,并自行核实相关内容。

http://www.pinlue.com/style/images/nopic.gif
我要收藏
个赞
被踩
分享到
分享
评论
首页