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医疗保险的那些事儿 (二)慢性病门诊补助篇



医疗保险的那些事儿

(二)慢性病门诊补助篇





今天我们针对慢性病补助

常见问题 给大家解答一下




 划 

 重 

 点 


一、职工医疗保险慢性病门诊补助范围



(一)参加大连市职工基本医疗保险的各类ag官网(包括企业、机关事业单位的参保人,灵活就业的个体参保人)。不包括城镇居民医疗保险参保人。

(二)病种范围及补助限额:共计31种,详见表1.


表1:

序号   补   助    病    种
补助限额
1甲状腺功能亢进1000
2甲状腺功能低下1000
3肺结核1000
4下肢静脉曲张1000
5复发性阿弗他口腔溃疡1000
6股骨头坏死1000
7高血压病1800
8银血病                            1800


9冠心病(专指心肌梗塞和心绞痛)1800
10风湿性心脏病1800
11肺心病1800
12慢性阻塞性肺疾病(COPD)1800
13口腔扁平苔藓1800
14侵袭性牙周炎1800
15类风湿性关节炎1800
16精神分裂症1800
17慢性病毒性肝炎2500


18糖尿病3000
19系统性红斑狼疮  3000
20帕金森氏病  3000
21重症肌无力  3000
22慢性肾脏病(CKD)三期及以上  3000
23溶血性贫血 3000
24再生障碍性贫血 3000
25伴多发骨折的严重骨质疏松症 3000
26原发性骨髓纤维化 3000
27恶性肿瘤                                3000
28    白塞氏病 3000
29     肝硬化 3000
30    白血病 5000
31  淋巴结核1000







慢性病门诊补助起付标准为300元;按病种设年度最高补助限额。认定合格两个及以上病种,年度最高补助限额以限额高的病种为基数,增加500元。起付标准以上,最高支付限额以下统筹基金支付85%(选社区卫生服务中心为定点的支付比例为90%)。


二、居民门诊管理病种补助范围


(一)ag官网范围:参加大连市城镇居民医疗保险的参保人。

(二)病种范围及补助限额:共计6种,详见表2。

表2:居民门诊管理病种





序号


 补助病种

统筹基金支付比例


补助

限额




未成年、大学生、低保



老年居民、残疾人




1

冠心病(专指心肌梗塞和心绞痛)













 75%













 65%

1200



1200




2

高血压(III期合并症)




3

类风湿性关节炎

1200





4

强制性脊柱炎

1000



1000




5


结核病




6


慢性病毒性肝炎(含抗病毒治疗)


1500




居民门诊管理病种补助不设起付标准;按病种设年度最高补助限额(见上表)。认定合格两个及以上病种,年度最高补助限额以限额高的病种为基数,增加500元。




三、办理门诊补助病种流程



1、参加检诊认定:每年,医保中心安排具体检诊时间,指定定点医院为申请门诊补助病种的参保ag官网进行检诊认定。初检后,对初检合格ag官网的就医信息进行复检,以核查初检医院的检诊情况。复检不合格或不参加复检者,不能享受病种补助资格。

     参检ag官网须持本人的身份证,社保卡(或医保卡)、医疗保险证及检诊相关材料(包括:住院病志或二级以上医院门诊检查化验报告单等),提供复印件的需加盖医院病案印章。

2、查询检诊结果:参检患者于次年1月1日之后就近到定点医疗单位刷卡查询检诊结果。

3、选择定点就医:需定点就医、购药,使用医疗保险IC卡(或社会保障卡)直接结算,属于统筹基金支付部分由医保中心与定点结算。

1)、职工医保参保ag官网可选定点:与医保中心签订门诊规定I类病种门诊服务协议的一、二、三级医院、社区卫生服务中心,门诊部和零售药店,多选无效。

2)、居民医保参保人可选定点:医院、门诊部、社区卫生服务机构、院校医院、乡镇卫生院。

4、变更定点:每年1月份,已享受门诊补助待遇的患者可变更一次定点。选择或变更定点时,持患者本人的身份证和医疗保险IC卡(或社会保障卡)直接到新选的定点医疗单位办理登记即可。2月1日起医保网页将自动终止定点变更业务。年度内,如所选定点单位关闭或撤销,可重新选择定点。

5、就医管理:门诊补助只支付医疗保险支付范围内,用于补助病种的医疗费(包括检查费、治疗费和药费),慢病患者需合理检查、合理治疗、合理用药(每次购药不得超过1个月用量)。




四、常见问题解答



1、问:如何才能获悉办理慢性病门诊补助的具体时间和地点呢?

答:请在每年下半年关注大连市的媒体通知,届时《大连晚报》、《半岛晨报》、《新商报》等媒体均会详细报道慢性病检诊认定的时间、地点。另外,大连各大连锁药房也会辅助宣传,请留心关注。

2、问:患有高血压已经十年,为何没有检上慢病?

答:大连市只对高血压、糖尿病伴有中度合并症的患者实行补助;若您是单纯的血压高或者血糖高,但没有合并症,则不符合检诊认定标准。

3、问:同时办理了高血压和慢性病毒性肝炎两种慢性病补助,可以选择几家定点医疗单位?

答:我市31种慢性病中有10中慢性病限制定点范围:

1)、慢性病毒性肝炎须在传染病专科医院、区市县设传染科的二级医院定点就医;肺结核和淋巴结核患者在结核病专科医院、结核病防治所定点就医。精神分裂症须在精神疾病专科医院定点就医。

2)、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、复发性阿弗他溃疡、口腔扁平苔藓、侵袭性牙周炎五个病种只可选择二级以上医院就医。

3)、下肢静脉曲张限选医院、社区卫生服务中心和门诊部就医。

如果患者除以上病种之外同时认定合格其他病种,可在选择指定医院的同时再选择一所医疗单位。

4、问:听说有的慢性病补助可以随时办理,有这种情况么?

有部分病种可以随时办理慢性病补助:精神分裂症、慢性病毒性肝炎、肺结核和淋巴结核患者,需每年到指定专科医院参加检诊认定,发病随到随检。

5、最近几年一直在享受恶性肿瘤的慢性病门诊补助待遇,为何今年年初的时候突然就没有这个待遇了?

答:恶性肿瘤患者患病10年以上无复发不再享受慢性病补助待遇。复发患者凭住院材料重新认定。

除此之外,部分病种也存在时间限制:

侵袭性牙周炎患者的慢性病待遇只享受到60岁;

慢性病毒性肝炎、肺结核、淋巴结核每年需重新认定。

6、问:已经办理了甲亢和恶性肿瘤的慢性病补助,定点分别在医院和药房,那么300元的门槛费需要计算两次么?

答:起付标准(门槛费)是累计计算的,不重复收取,即使选择两个定点,依然是300元。


信息来源于:大连市医疗保险管理中心

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