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宫腔镜息肉切除术可提高体外受精成功率(综述)

子宫内膜息肉常在不孕症的常规检查中被发现,它是否直接导致不孕仍不能确定, 但已知其通过各种机制对子宫内膜容受性产生负面影响。

为探讨子宫内膜息肉和不孕之间的关系,分析体外受精(IVF)前宫腔镜息肉切除术的证据,美国耶鲁大学 Kodaman 博士对此进行了总结,文章于 2016 年 4 月发表在 Current Opinion in Obstet&Gynecol 杂志上。

子宫内膜息肉是宫腔内的子宫内膜腺体和基质的局部增生。息肉大小毫米到厘米不等,单个或多个,无蒂或有蒂,可在子宫腔的任何位置发生,但底部较多。

无竞争或过量的雌激素暴露可能是许多子宫内膜息肉的危险因素。包括肥胖、多囊卵巢综合征、生育治疗使用促性腺激素。其他危险因素包括年龄、使用他莫昔芬、高血压、宫颈息肉或巴氏涂片非典型腺细胞的存在。最近的一项荟萃分析还表明,子宫内膜异位症是子宫内膜息肉的重要危险因素。

虽然 95% 以上的子宫内膜息肉是良性的,但绝经后、异常出血和大于 1.5 厘米的息肉恶性风险大。直径小于 1 厘米的子宫内膜息肉可能随着时间的推移自发地脱落或衰退,而直径大于 1 厘米的息肉和多发息肉是不太可能自然消退的。因此,期待管理已提出女性偶然发现且直径小的无症状息肉无恶性的危险因素。

子宫内膜息肉可通过各种方式诊断,包括经阴道超声、子宫输卵管造影、子宫声学造影及金标准宫腔镜。最近,三维超声也已被利用。子宫声学造影与宫腔镜对子宫内膜息肉的检测是旗鼓相当的,而子宫输卵管造影的敏感性高,但特异性低。子宫输卵管造影正常的女性几乎有 20% 在宫腔镜检查时发现有子宫内膜息肉。

子宫内膜息肉和不孕

1. 子宫内膜息肉在不孕症中的患病率

子宫内膜息肉在不孕妇女中的患病率是未知的。虽然子宫内膜息肉可以引起异常子宫出血, 但它们往往无临床症状, 因此可能常未被发现。诊断取决于使用检查方法的敏感性和特异性。虽然孤立的子宫因素只占不孕症的 2%~3%,但宫内的异常,如息肉,经常在评估宫腔检查时被发现。与有输卵管结扎史的女性相比,息肉在不明原因的不孕女性中更常见。

2. 息肉对生育的不利影响

子宫内膜息肉和不孕症之间的因果关系缺乏随机对照试验,息肉和不孕之间是否有直接的因果关系尚不完全了解。已有几个可能的机制被提出,包括入口的机械性梗阻导致精子和 / 或胚胎运输受阻、炎症性改变、子宫内膜容受性标志物的改变。

3. 宫腔镜下息肉切除术和生育

子宫内膜息肉可能是导致不明原因不孕的根本原因。其中原发性和继发性不明原因不孕症的妇女在宫腔镜介入后自然妊娠率达 61.4%。而息肉大小(

4. 宫腔镜要考虑的因素

宫腔镜直视下切除息肉是诊断和治疗的金标准。且宫腔镜检查及宫腔镜息肉切除术风险小。在一个 1.3 万多例宫腔镜电切术的前瞻性研究中,总的并发症发生率仅为 0.28%,而这些并发症大部分与更难的手术过程有关,如子宫肌瘤剔除术、子宫内膜切除术,或粘连松解。宫腔镜息肉切除术后宫内粘连的风险可以忽略不计。因此,术后抗粘连或激素治疗是不必要的。

息肉复发风险约为 3%,大多数息肉的复发伴随有宫腔镜钳与电切镜的使用。后者对子宫内膜厚度存在潜在不利影响(减少 1.2 毫米),应纳入考虑。尽管术后子宫内膜厚度减少,但在活产率方面没有显著差异。

门诊宫腔镜检查由于新、口径范围较小、费用较低、无需全麻和方便,近年来越来越受欢迎。最近的一项随机、对照、多中心的研究表明,门诊局麻下宫腔镜检查不比基于医院的全麻下宫腔镜检查差。

宫腔镜检查和体外受精

1. 体外受精前例行宫腔镜检查

到目前为止,没有随机对照试验阐明在体外受精前宫腔镜息肉切除术的具体作用。虽然没有专门针对体外受精前宫腔镜息肉切除术的随机对照试验,几个大型研究表明体外受精前及因宫内异常导致体外受精失败后的宫腔镜检查是有益的。

2. 体外受精失败后宫腔镜检查

在一个体外受精周期失败后应极力考虑宫腔镜检查。尽管还需要更多的研究以更好的了解体外受精前是否所有的息肉均需切除,在有过失败体外受精的人群中,子宫内膜息肉是最常见的子宫内异常发现。

宫腔镜检查本身,无论是否发现异常,与没有进行宫腔镜检查相比有更高的临床妊娠率和良好的结局。所以研究提出了宫腔镜检查时的宫颈扩张和其他操作(如息肉切除术)对子宫内膜的刺激有额外的好处,促进了随后的胚胎移植或通过损伤诱导子宫内膜刺激而提高子宫内膜容受性。

3. 体外受精周期中发现息肉后宫腔镜检查

在体外受精周期中诊断有息肉的患者,应告知其生化妊娠及流产的风险增加。然而,是否放弃一个新鲜胚胎的移植,应根据患者的具体因素个性化决定。包括息肉的数量、大小和位置、可用胚胎的数量和质量、体外受精的保险覆盖率和生殖中心的冷冻胚胎移植成功率。

4. 体外受精前宫腔镜息肉切除术的时机

虽然目前的数据全面支持生育治疗前行子宫内膜息肉切除术,但手术干预的最佳时机是不明确的。最近的研究表明,宫腔镜息肉切除术后一个、两个或三个以上的月经周期后开始体外受精,其临床妊娠率和活产率无明显差异。总的来说,宫腔镜息肉切除术对生育的影响大多数的研究到目前为止指向一个有利的方向。

5. 体外受精前宫腔镜检查的成本效益

体外受精的货币成本是巨大的,且这还并没有考虑反复体外受精周期中的情绪和身体影响。虽然体外受精前宫腔镜息肉切除似乎是一个合理的方法,体外受精前常规诊断性宫腔镜检查还需要更多的研究,以确定是否对所有计划进行体外受精的妇女有普遍利益。虽然首次体外受精周期前的常规诊断性宫腔镜检查在成本收益方面仍有争议,但有足够的数据来支持宫腔镜检查。

总结

1. 不孕症的女性普遍有子宫内膜息肉,子宫声学造影和宫腔镜检查可用于其检测,其他诊断方法不及此法。

2. 在生育治疗前应行宫腔镜息肉切除术,因为息肉对子宫内膜容受性有负面影响,且减少成功植入的机会。

3. 体外受精前宫腔镜息肉切除术的时机并不重要。宫腔镜检查相关的子宫颈扩张 / 子宫内膜损伤对随后的胚胎植入可能有好处。宫腔镜检查与息肉切除术可提高受孕机会。

4. 宫腔镜息肉切除术是一种微创的手术,术中及术后的并发症微不足道。因此,体外受精前应行宫腔镜息肉切除术以优化植入成功的机会。

编辑:高瑞秋


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