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子宫内膜息肉一定要摘除吗?

内膜息肉是一种突出生长于子宫内膜表面,由内膜腺体和基质包裹血管而成的增生性炎症赘生物,总发病率在 10%~15% 左右,很少发生在 30 岁以下女性,围绝经期女性的发病率最高。

据报道,44.4% 的育龄期女性和 36.1% 的绝经后女性是无症状的,但 1.7% 的绝经前女性和 5.42% 的绝经期女性有恶性变的风险。内膜息肉的相关风险因素和自然转归过程至今不完全明确,要不要宫腔镜下摘除?要不要马上摘?已经成为患者和临床工作者心中的一个疑问。

有哪些高危因素?

2013 年的一篇针对过往的 246 篇有关内膜息肉发生发展相关因素文献的半定量分析 [1]中,发现:




什么情况下更容易自然消退?

对内膜息肉自然转归史进行回顾文献发现,有研究表明,大部分的内膜息肉是持续存在的。在 2002 年的小样本实验中发现,无症状的绝经前女性中,27% 的人在随访超过一年后发现息肉减小,内膜息肉癌变的风险为 0.5%~3%[2]。

在今年 1 月的 Human Reproduction 杂志中来自伦敦大学附属医院的几位妇产科医生发布了这样一份回顾性分析 [3]。跟踪发现,息肉增长和异常子宫出血没有必然联系。这提示我们,使用 B 超监测息肉的大小和生长情况可能对整体病情并没有实质性的帮助,而是否出现异常出血的症状才是决定是否治疗的关键。

相比过去认为的绝经后激素水平降低,内膜息肉可能自然消退的刻板印象,在作者随访后发现,息肉的自然消退在绝经前和有异常子宫出血症状的女性中更易出现。

内膜息肉的可能会引发不孕,尤其在辅助生殖技术的胚胎植入阶段,息肉的存在可能会干扰胚胎着床,也许和炎症状态引发的内膜容受性下降有关。宫腔镜下摘除息肉可提高受孕率 [4]。

阴道超声还是宫腔镜?到底哪家强?

内膜息肉的检查手段有三种:阴道超声、宫腔镜、盆腔核磁共振(MRI)和内膜活检,其中 MRI 使用较少,有关是否采用增强扫描来确诊病变性质存在争议,敏感性和特异性在不同的研究中也有较大差异,但始终以宫腔镜取材后内膜活检作为金标准。




2012 年美国妇产科腔镜学会(AAGL)子宫内膜息肉诊断指南 [5]指出:

阴道超声为子宫内膜息肉的检测提供可靠的信息,并应选择其中适合应用的(B 级);

彩色或能量多普勒提高阴道超声诊断子宫内膜息肉的能力(B 级);

宫内对比超声的应用(有或无 3D 成像)提高了子宫内膜息肉的诊断能力(B 级);

盲目扩张、刮宫或活检不宜用于子宫内膜息肉诊断(B 级)。




孕激素撤退性内膜剥脱治疗子宫内膜息肉?

使用孕激素造成激素撤退性内膜剥脱和使用宫内孕激素缓释环 [6](曼月乐等)来治疗内膜息肉的方法,目前还没有得到明确的证据支持,宫腔镜下摘除息肉仍然是学界推荐的方法。

荷兰一份纳入了 200 人的随机对照实验 [7]显示,宫腔镜下摘除息肉后 1 年内再次出现子宫异常出血的的几率为 15%,而未治疗(期待疗法)再次出血的几率为 18%。对长期的术后结局进行追踪,与宫腔镜下摘除术相比,宫腔镜下粉碎术后的息肉复发率更低 [8]。

如上所述,内膜息肉可能会导致不孕,同样是今年的一项病例对照研究 [9] 显示,如果在发现内膜息肉后宫腔镜下将息肉摘除后进行 IVF 玻璃化冷冻—复苏胚胎移植,胚胎着床率和无息肉患者(鲜胚移植)没有明显差异,且在该研究中,临床成功妊娠率相比对照组升高(63%:41%)。

无症状子宫内膜息肉不建议手术治疗

丁香园之前发布的一篇文章无症状子宫内膜息肉 不必进行手术治疗(点击文章题目查看全文)曾给出相同的结论,对于子宫内膜息肉的手术指征,我们现在仍没有足够的证据进行阐述,其患病率、恶变率、发生机制均不清楚。但根据现有资料可知其恶变率较低,尤其在无症状的子宫内膜息肉患者中,很多专家建议这些患者不必进行手术治疗。

因此,Julia Marques 教授认为对于子宫内膜息肉患者常规建议手术治疗有些过于积极,应向患者说明各方面利益及风险,由患者自行选择是否手术。

2012 年美国妇产科腔镜学会(AAGL)子宫内膜息肉治疗指南 [5]中指出

特别是对于小的(

目前不推荐药物治疗息肉(B 级);

宫腔镜息肉切除术仍然是治疗黄金标准(B 级);

不同的宫腔镜息肉切除术临床预后没有显著差异(C 级);

绝经后有症状妇女应切除息肉并进行组织学评估(B 级);

宫腔镜切除术好于子宫切除术,基于其微创性,低成本及相对低手术风险(C 级);

对于患有息肉的不孕妇女,手术切除息肉有助于自然受孕或辅以辅助生殖技术更大的成功机会(A 级)。

参考文献

[1] Indraccolo U, Di Iorio R, Matteo M, et al. The pathogenesis of endometrial polyps: a systematic semi-quantitative review[J]. EUROPEAN JOURNAL OF GYNAECOLOGICAL ONCOLOGY, 2013,34(1):5-22.

[2] Clark T J, Stevenson H. Endometrial Polyps and Abnormal Uterine Bleeding (AUB-P): What is the relationship, how are they diagnosed and how are they treated?[J]. Best practice & research. Clinical obstetrics & gynaecology, 2017,40.

[3]Wong M, Crnobrnja B, Liberale V, et al. The natural history of endometrial polyps[J]. HUMAN REPRODUCTION, 2017,32(2):340-345.

[4]Celik O, Acet M, Kucuk T, et al. Surgery for Benign Gynecological Disorders Improve Endometrium Receptivity: A Systematic Review of the Literature[J]. REPRODUCTIVE SCIENCES, 2017,24(2):174-192.[5]AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial Polyps[J]. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE GYNECOLOGY, 2012,19(1):3-10.

[6]Wan Y L, Holland C. The efficacy of levonorgestrel intrauterine systems for endometrial protection: a systematic review[J]. CLIMACTERIC, 2011,14(6):622-632.

[7]van Hanegem N, Breijer M C, Slockers S A, et al. Diagnostic workup for postmenopausal bleeding: a randomised controlled trial[J]. BJOG-AN INTERNATIONAL JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY, 2017,124(2SI):231-240.

[8]AlHilli M M, Nixon K E, Hopkins M R, et al. Long-Term Outcomes After Intrauterine Morcellation vs Hysteroscopic Resection of Endometrial Polyps[J]. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE GYNECOLOGY, 2013,20(2):215-221.

[9]Yang J, Yang P, Chen M, et al. Management of endometrial polyps incidentally diagnosed during IVF: a case-control study.[J]. Reproductive biomedicine online, 2017,34(3).

编辑:高瑞秋

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