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名家课堂:王彪谈失眠治疗

各位老师、各位同道:

晚上好。今天和大家分享我的治疗失眠的粗浅经验,敬请批评指正。

全世界人口的80%都伴有睡眠障碍,所以失眠为临床常见病,但是治疗起来又非常棘手。有的人甚至终身不能治愈。

通常把失眠分为两种,一种为阴证,一种为阳证,按六经辨证有三阳病,三阴病。就诊时患者有以失眠为主症者,有以失眠为伴随症状者。

1、柴胡加龙骨牡蛎汤

三阳病失眠中常用的方为柴胡加龙骨牡蛎汤。2000年我跟随朱进忠老学习时,发现其临床擅用此方。不仅将其用治失眠,而且用治众多疑难杂症。朱老将其定为调理三焦方子,多用于病机属上焦有火,下焦有寒气,心肾不交,肝气不舒的疑难杂症。此方首见于《伤寒杂病论》107条:“伤寒八九日,下之,胸满,烦,惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。与大家分享案例:

病案1:桑XX男 36岁  15-07-07

腰酸痛一年。半月无性生活会遗精。倦怠乏力,睡眠一般。心烦。右沉紧缓。尺弱。左寸浮滑。关尺沉弦。舌苔白。柴胡12黄芩10姜半夏15甘草10党参15桂枝10茯苓15龙骨20牡蛎20大黄5大枣15狗脊30 栀子10生姜 5片   7剂。

15-07-15 右沉紧。左沉紧,舌苔中部厚。各证均减。

柴胡12黄芩10姜半夏15甘草10党参15桂枝10茯苓15龙骨20牡蛎20大黄5大枣15狗脊30 栀子10仙灵脾20仙茅10生姜 5片   7剂。

按:此患者有遗精,属精关不固,有心烦,腰酸痛,右沉紧缓,尺弱,即朱老所认为的“上火下寒”病机。以腰痛为主症,故加用狗脊;心烦,故加栀子;7剂后诸症皆减,后加减应用温阳补肾之品,加用仙茅、仙灵脾。章太炎曾谓:“中医之成绩,以医案为最著”。医案最能说明问题,体现医师临床水平的高低。药味的加减变化、用药剂量、剂效关系、吃药以后效果如何,如何转变方子,都体现于处方中、医案中。

病案2:张XX女 35 岁 15-07-21

失眠,似睡非睡,心烦易怒,右沉紧,左沉弦。舌苔白厚。柴胡12黄芩10姜半夏15甘草10党参15龙骨20牡蛎20桂枝10茯苓15大黄6草果8槟榔10大枣10生姜 3片 7剂

15-07-28  右沉紧,左沉细。舌苔比以前变薄。睡眠大好。柴胡15黄芩10姜半夏15甘草6党参15大枣15龙骨20牡蛎20草果10槟榔10大黄6制附子10磁石30生姜5片    6剂。

按:患者舌苔白厚,故合半张达原饮。《达原饮》首见于《瘟疫论》,在俞根初的《重订通俗伤寒论》中有柴胡达原饮,朱进忠老其自创柴胡达原饮,常用于治疗三阳合并的发热疾病,亦可治疗寒湿或疫毒,舌苔厚如积粉者。临床应用时,只要舌苔白厚,即可应用。

达原饮由草果、槟榔、厚朴、青皮、知母、黄芩组成。方中草果、槟榔、厚朴直达膜原。后·3味实际是矫正草果、槟榔的副作用。

膜原首见于《黄帝内经·灵枢》,在《温疫论》中得到进一步发展。“其时邪在夹脊之前,肠胃之后,虽有头身疼痛,此邪热浮越于经,不可以为伤寒表证,辄用麻黄桂枝之类发其汗。此邪不在经,汗之徒伤表气,热亦不减。又不可下之,此邪不在里,下之徒伤胃气,…”。所以治疗膜原病既不能发汗,又不能攻下,否则会伤及无辜。所以膜原实际是在半表半里之间。

此外,方中甘草一般都用生甘草,市场上甘草一般都称为蜜炙甘草,但通过市场调研,实则不然。临床应用时,可以用生甘草清炒一下,即变为炙甘草。

方中附子、磁石与龙骨、牡蛎共同,为温潜法。此法始于上海徐小圃先生。其机理为把上焦的虚火潜到下焦,附子作为导引,龙骨、牡蛎、磁石则把虚火下潜,从而使火气不往上散。

病案3:朱翔女 31岁   15-10-20

失眠8年。一般睡2-3小时。有时通宵不眠。经常牙龈肿痛,后脑勺胀,心烦易怒。月经量少,2-3结束。经常痔疮发作,面色不华,舌苔白。右弦左浮弦。柴胡12黄芩10姜半夏15甘草10党参15龙骨20牡蛎20桂枝10茯苓15大黄8栀子10丹皮10桃仁10百合20大枣20浮小麦30 磁石20黄柏10制附子5 龟板10  7剂。

15-11-10 睡眠大好,舌边有血泡,牙龈肿痛,沉紧。柴胡12黄芩10姜半夏15甘草10党参15龙骨20牡蛎20桂枝10茯苓15大黄8栀子15丹皮15玄参30磁石20黄柏10制附子5龟板10  7剂。

按:患者右弦左浮弦,提示明显上焦有火、下焦不足病机,故用柴胡加龙骨牡蛎汤为主方。同时加用桂枝茯苓丸,因患者有痔疮病史。患者牙龈肿痛,表明患者有郁热在里,用桂枝茯苓丸亦有效。其长时间失眠,症状繁杂,故合用甘麦大枣汤。同时合用潜阳封髓丹,把虚火引下来,虚火不能扰神,睡眠就有改善。

2、柴胡桂枝干姜汤

此方见于《伤寒论》147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,柴胡桂枝干姜汤主之”。《伤寒论》中治疗往来寒热的方子有大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、奔豚汤。本方病机为肝气郁结、少阳内热,有痰饮内结,同时夹杂阴虚。临床许多大家擅用此方,胡希恕老用此方可见大便干,刘渡舟老认为此方属胆热脾寒,临床见症当有大便稀,陈慎吾老认为此方用于“由阳转阴之证”。

临床应用时,若痰饮比较重,出现腹泻,天花粉减量为10g,同时干姜加大用量10-15g,以改善太阴脾阳不足之症;如果大便干结,口干,乏力,失眠,汗出,心烦,干姜减量至3g,天花粉加量为15-30g。有人主张用《伤寒论》原方、原量用药,有一定道路。但是如此应用,等于刻舟求剑,不能取得满意临床效果。所以用经方不是一成不变的,要根据病机变化、阴阳、表里、寒热、虚实变化进行调整,故“中医不传之秘在于剂量”。

病案1:张XX   男 39 岁  15-11-28

19-03-23右浮弦,左浮弦,舌苔白厚,睡眠不好,焦虑,工作压力大,工作时间长胸闷。心烦易怒,转氨酶稍高,从小汗出多。柴胡15桂枝15干姜3天花粉15黄芩10牡蛎15生甘草6  7剂

19-03-31弦数舌苔变薄。眠可,无明显不适。柴胡15桂枝15干姜3天花粉15黄芩10牡蛎15生甘草6栀子10豆豉15  14剂

按:此患者长时间工作,且压力大,导致慢性疲劳综合征,临床表现为乏力、倦怠,“葛优躺”等多种表现。

天花粉,《神农本草经》认为其有补虚作用。临床应用时发现有病人服用后出现腹泻症状。经调查发现,有土瓜根掺杂于瓜蒌根之现象,因土瓜根苦寒,故易致腹泻。

病案2:阮XX 男 47岁 18-08-21

醒后汗出,入睡困难,大便干,困倦乏力,头懵,纳可,性功能不好,有强直性脊柱炎史3年。稍干活就汗出多,额头胸背汗多,左下肢静脉曲张,舌苔薄干裂纹,右沉弦,左浮弦溢

柴胡15桂枝10干姜3天花粉15黄芩10牡蛎15生甘草6鹿含草30  7剂

18-08-28右沉缓,左浮弦。大。各种均减轻。舌苔薄白。柴胡15桂枝10干姜3天花粉15黄芩10牡蛎15生甘草6鹿含草30茯苓15丹皮15桃仁15赤芍15  7剂

19-02-24最近盗汗多,要换衣服,白天乏力。胸闷,心烦易怒,纳可,腰背痛,舌质红,苔白。脉弦数。柴胡15桂枝10干姜3天花粉15黄芩10牡蛎20生甘草10  7剂

19-03-05盗汗明显减少,睡眠不好,做恶梦。乏力减轻,不口干,腰背痛。舌苔薄边有瘀斑,左浮弦,右沉弦缓,柴胡15桂枝10干姜3天花粉15黄芩10牡蛎20生甘草10鬼箭羽20  7剂

19-03-13右沉滞左寸浮弦关尺弦。舌苔薄边瘀斑。盗汗止,睡眠好,已经不做恶梦,乏力明显好转。腰部稍痛。柴胡15桂枝10干姜3天花粉15黄芩10牡蛎20生甘草10鬼箭羽20浮小麦30大枣15  7剂

按:此患者醒后汗出明显,其为盗汗无疑。其静脉曲张严重,提示内有瘀血。此病患者既有津液代谢障碍,又有阴虚,夹杂痰饮。方中加用鹿含草,其有补肾强腰健骨,补督脉之作用。可用于强直性脊柱炎、慢性鼻炎、颈椎病等属于督脉的病症。

其左脉弦大。弦主痛,主痰饮,主肝郁。大脉属于虚脉。《金匮要略》:“男子平人,脉大为老,不及亦为老”。大者,病进。

临床实践中发现,鬼箭羽可用于治疗噩梦,效果好。

3、温胆汤

《千金方》:“大病后虚烦不得眠,此胆寒也。”此方中药物多为清热化痰之品,故可用于治疗痰热内扰导致的失眠,病人多见脉弦滑,焦虑或大病后,人比较烦躁。一部分病人在外感后应用抗生素、激素后,容易出现虚烦,失眠,亦可以用本方加减治疗。

临床应用,可以加用黄连以清热除烦;若伴有寒热夹杂,亦可加用附子。在一派苦寒药中加入一味辛温走窜药,既无副作用,又使机体达到阴平阳秘状态。

4、柴芩温胆汤

用于治疗肝郁化火,痰热内雍导致的失眠。临床遇到一常熟病人,中年女性,顽固性失眠1年,遍访名医无效。遍服柴胡龙骨牡蛎汤、乌梅丸、黄连阿胶汤、半夏泻心汤、归脾汤等。此患者体型偏胖,不高,脉沉细。起先根据久病多瘀,予血府逐瘀汤治疗,效果不显。后根据患者言多语快,声音洪亮,辨证属大柴胡汤体质,舍脉从症,属于六阳病,予朱老柴芩温胆汤加减2月,临床好转。

5、十四味温胆汤

二陈汤加竹茹、枳实、加生脉饮加当归补血汤、加远志、石菖蒲、生地

此方有理气化痰、清热、补气血、安神作用。其病机为气虚、痰火、肾虚、肝郁,多种病机夹杂。患者多见脉沉或缓或不流利,既有头晕、失眠、烦躁易怒、头痛、头晕、颈部不适、胸闷、胃脘胀满、腰酸痛、妇人带下明显、四肢酸软,晚上失眠,白天哈欠连连等症状。可用治甲状腺结节、甲状腺囊肿、冠心病、胃炎、腰肌劳损等病。临床应用,抓住病机,不拘于病,符合方证,即可应用。

但此方临床起效不快,一周稍见效。随治疗时间增长,效果会明显。

6、癫狂梦醒汤

其方歌为:癫狂梦醒桃仁功,香附青柴半木通;陈腹赤桑苏子炒,倍加甘草缓其中。

方中甘草量要偏大,王清任治疗精神错乱、失常,辨证属痰饮与瘀血夹杂病机。

刘XX  女 61岁  116-03-30右沉滑,左浮滑。舌苔中根部厚,小便热混浊,白带有异味,失眠。桃仁15香附10青皮10柴胡12姜半夏15川木通6陈皮10大腹皮15赤芍15桑白皮15炒苏子15甘草15连翘20  7剂

16-04-06睡眠好转,小便热好转泡沫减少,右沉滑,左寸滑,舌苔白有溃疡。桃仁15香附10青皮10柴胡12姜半夏15川木通6陈皮10大腹皮15赤芍15桑白皮15炒苏子15甘草15连翘20夏枯草30  7剂

16-04-13颈部痛减轻,大便有泡沫,小便热减轻,右上鱼。浮弦。左沉滞。舌苔白厚,桃仁15香附10青皮10柴胡12姜半夏15车前草20陈皮10大腹皮15赤芍15桑白皮15炒苏子15甘草15连翘20夏枯草30  7剂

按:患者主诉精神症状多种多样。方中有一味药木通6克,川木通为木通科属,而过去常用东北产关木通,为马兜铃科植物,含马兜铃酸,其有肾毒性,有报道有病人服用中成药龙胆泻肝丸后出现尿血症状,所以关木通临床不要应用。

因患者上次就诊有颈部疼痛,淋巴结肿大,故加用夏枯草。此药清热散结作用较好。

患者脉沉滑,左脉浮滑,提示有瘀热。右侧脉上鱼际,为溢脉。超过寸脉本位,称为溢脉,超过尺脉本位,称浮脉。此均为太过脉象。属于阳证、热证、实证。脉象有两种形式出现,或太过,或不及。若脉沉细,为短脉,为不及脉。

7、黄连阿胶汤

马XX 女 50岁 17-10-25 8月26号到现在,月经淋漓不断一月,喝红酒后血色鲜红,吃某医生药一周说无效。出血不少,需要用卫生巾。8月份10天结束。吃中药后口干不想喝水,睡眠不好,舌尖红苔薄,右沉缓。左沉弦缓。生地30当归6白芍30川芎3黄芩10黄连10阿胶6仙鹤草20  7剂

17-11-08吃药3剂血止,有异味。刻下失眠,大约5小时左右,翻来覆去睡不着,以致眼干痛揉眼,右弦数,左弦数。用手摸手心热蒸。舌尖红点多中部白。黄连10黄芩15白芍15阿胶6鸡子黄2枚 7剂

17-11-19睡眠好转时间增长,眼干涩好转,感觉药太苦,手心已经不热,舌尖红点,苔白。

陈皮15姜半夏15茯苓15生甘草10竹茹15炒枳实15

按:《伤寒论》307条:“少阴病,得之二三日,心中烦,不得眠,黄连阿胶汤主之。”此条提示为少阴病热化证,导致心神不安,引起的失眠。方中有特殊药物鸡子黄,此方阿胶量偏大,需用四量。

此病案为节选部分病历。此患者为芩连四物汤合黄连阿胶汤加减。

方中阿胶价格偏贵,可以用阿胶珍珠代替。

8、抑肝散加陈皮半夏汤

主要治疗心理烦躁,容易发脾气,小儿多动症、小儿抽动秽语综合征、癫痫等疾病。曾治疗一中年妇女,心里烦躁易怒,脾气大,焦虑失眠,与丈夫长期争吵,用此方治疗二周,脾气改善,性情稳定,睡眠改善,开朗不少,效果效果好。前段时间治疗一小儿频繁眨眼,喜清嗓子,动作频繁,学习成绩不好,后用此方加减,等治疗2月后症状改善明显。

9、风引汤

朱XX 女 18岁  15-09-01

自幼睡觉磨牙。伴有失眠。额头痘痘密集,呈小丘疹状。鼻翼两边也有。172CM体重52公斤。舌苔白,扁桃腺肿大,脉浮弦。紫石英10白石英10赤石脂10寒水石10滑石15龙骨20牡蛎20干姜10桂枝10大黄6生石膏15制附子5  煮散  7剂。

15-09-29代述:各种均减。石英15白石英15赤石脂15寒水石15滑石15龙骨20牡蛎20干姜10桂枝10大黄10生石膏15钩藤15煮散  7剂。

按:风引汤、麻黄升麻汤、升麻鳖甲汤,此3个千古不用的方子,我临床应用很多。我曾对其进行过剖析,并进行过专题讲座。风引汤在《金匮要略》里治疗:“除热瘫痫”。本方应用广泛,可以治疗发热类疾病、高血压、癫痫、多囊卵巢综合征、痤疮、便秘、中风、脑血管病等。

煮散:是非常好的剂型,即把药打成粗颗粒,装进纱布袋进行煎煮。此种剂型唐代孙思邈应用非常多,用其治疗“中风痱“,即脑血管病,用小续命汤煮散连续服用10天,能治愈。

煮散特点为:节省药材、容易煎煮,服用方便,起效快。

此患者服用一周后,家属代述,睡眠改善、痤疮减轻,磨牙减少,后用此方加用钩藤继服。

风引汤有辟窍泻火作用。治疗疾病,有几个祛邪途径:或从表(太阳)走;或从里走,从大小便走。风引汤从阳明走,小续命汤从太阳走。

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