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【桂枝汤方解】

闫云科老师40年来研究经方应用经方的心得实录。擅辨病机,会抓主症,巧识病位,而且恪守经旨和方药理法之意,结合病情实际而灵活变通。

●【桂枝汤条文】●

原文:

1.太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。(12)

2.太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。(13)

3.太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。(15)

4.太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。(24)

5.服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。(25)

6.病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。(53)

7.病人脏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。(54)

8.伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。(57)

9.太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。(95)

10.阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也。可发汗,宜桂枝汤。(234)

11.太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。(276)

12.吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,以桂枝汤小和之。(387)

13.下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。(《金匮要略》第十七篇)

14.师曰:妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。(《金匮要略》第二十篇)

●【桂枝汤方组成】●

桂枝三两 芍药三两 甘草二两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)

上五味,㕮咀三味。以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。

服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。

若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促役其间,半日许,令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时观之。

服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出者,乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

【桂枝汤参考量】

桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 生姜10g 红枣5枚

【桂枝汤煎服方法】

水浸30分钟,煎30分钟,约400ml。先温服一半,服后5—10分钟,饮热粥一碗,并盖被取汗。以遍体湿润为度,不可大汗淋漓。若一服愈者不必再服。不愈,4小时左右如前法再服一次。发热汗出有规律可循者,宜服于汗出之先。

●【桂枝汤主治】●

1.太阳病,发热、汗出、恶风、头项强痛、鼻塞、流涕、喷嚏、干呕,口不渴,舌苔薄白,脉浮缓者。

2,时发热、汗自出。

按:发热汗出为本方主症。“时”之理解有二:一则固定之时发热汗出(应与阴虚发热汗出、疟疾发热汗出区别之);二则时时发热汗出(不含阳明病发热汗出)。

3.常自汗出。

按:常自汗出,除外感营卫不和外,尚有虚、实之证:虚证有阳虚、阴虚、气虚;实证有阳明病,须分别辨识之。

4.身疼痛。

按:身痛系桂枝汤之参考症,须有脉浮缓、汗出恶风、小便清白方可用之。同时要与桂枝新加汤证、桂枝加附子汤证区别之。

5.气上冲逆。

按:气冲一症,为本方之参考症,必须有桂枝汤证,方可用之。

6.产后中风,持续数日不解,头微痛、恶寒、心下闷、干呕、汗出,阳旦证仍在者。

按:阳旦,成无己谓桂枝之别名也。

●【桂枝汤加减应用】●

1.兼项强者,加葛根(桂枝加葛根汤)。

2.兼气喘者,加厚朴杏仁(桂枝加厚朴杏仁汤)。

3.汗出不止,兼恶风小便难,四肢微急,难以屈伸者,加附子(桂枝加附子汤)。

4.兼腹痛喜按,倍白芍(桂枝加芍药汤)。

5.兼腹痛拒按,倍白芍更加大黄(桂枝加大黄汤)。

6.桂枝证误下后,脉促胸满者,去芍药(桂枝去芍药汤)。

7.桂枝证误下后,见胸满脉微,恶寒者,去芍药加附子(桂枝去芍药加附子汤)。

8.误汗后,汗虽多,表未解,身疼痛,脉沉迟,属气阴不足者,倍白芍生姜,更加人参(桂枝新加汤)。

9.兼口噤,背反张,口渴,加天花粉(瓜蒌桂枝汤)。

10.男子失精,女子梦交,加龙骨牡蛎(桂枝加龙骨牡蛎汤)。

11.虚劳、腹痛,倍芍药更加怡糖,当归,黄芪(小建中汤,当归建中汤,黄芪建中汤)。

12.兼下利,病轻脉浮者,本方即可。较重者,用理中丸,重者,先用四逆汤。

13.兼心下痞,先用本方解表,后用大黄黄连汤攻痞。

14.兼身体不仁,脉微紧,去甘草加黄芪(黄芪桂枝五物汤)。

15.兼寒热如疟,日再发,身痒者,可酌加麻黄汤(桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤)。

【桂枝汤服后不效、变证之处理】

1.未出汗,主症未变,且无禁忌症者,仍服原方。

2.汗后病未减,头项强痛、发热等主症未变,且无禁忌症者,可先刺风府、风池,再服原方。

3.心下满微痛,小便不利,余症如前者,去桂枝加茯苓白术治之。

4.未出汗,脉见洪大,余症如前者,仍可用本方;汗后表邪未净,或汗后复感,仍须汗解者,宜桂枝二麻黄一汤。

5.大汗出、大烦渴、脉数者,宜服白虎加人参汤。

●【桂枝汤的禁忌】●

1.口燥咽干、思饮喜冷、舌红苔黄、小便黄赤者,忌之。

按:“桂枝下咽,阳盛则毙”,故一切阳热病症,应予忌之。

2.脉浮紧,发热汗不出者,忌之。

按:无汗脉浮紧为伤寒表实证,当辛温发汗以治,若误用桂枝汤,必致邪气壅遏而生变证。

3.酒客身热汗出者,忌之。

按:酒客多湿热,桂枝、芍药助热碍湿,故不宜用。

4.脉浮自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急者,忌之。

按:此表里俱虚也,不宜再用桂枝汤,宜表里同治,如桂枝加附子汤。

【类方】

1.麻黄汤:同系太阳病头痛、发热、恶寒之治方。所异者,麻黄汤为无汗、脉浮紧之表实证而设;桂枝汤则为有汗、浮缓脉之表虚证而立。

2.白虎汤:同可治发热、汗出。不同者,白虎汤证为阳明热盛,有烦热、口燥、渴饮不止、脉洪大等里热之状;而桂枝汤证为寒郁于表,营卫不和,见恶风寒,脉浮缓之象。

3.桂枝新加汤:同可治身痛。不同者,桂枝新加汤证之身痛,为汗法不当,表邪犹在,气营损伤所致。桂枝汤证之身痛,为风寒侵袭,营卫不和,经脉失于温煦使然,并无里虚症状。

4.附子汤:同可治肢体疼痛。所异者,附子汤所治之肢体疼痛,为阳气虚弱,寒湿为患,症见无热畏寒,手足不温,脉象沉细。

5.桂枝加桂汤:皆可治气上冲逆。然桂枝加桂汤证,寒邪较盛,冲逆较急,且已成奔豚。

●【桂枝汤的临床应用】●

以下内容摘自伤寒论类方汇编1.妊娠恶阻。

2.通身寒冷。

3.小儿发热痘出。

4.胸腹痛,背亦彻痛者。

5.小儿腮肿,发热恶风。

6.寒霍乱后,身犹痛者。

7.自汗盗汗,虚疟,虚痢。

8.小儿角弓反张,手足抽掣。

9.周身皮肤发痒,时而恶风。

10.发热恶风,下利日数十行。

11.脑后生疮(指生于手足太阳经,并有表虚证者)。

12.足跟痛,痛彻腰股(足跟至腰股,乃足太阳膀胱经之循行区域)。

13.感冒、伤寒、神经痛、虚弱体质、产后病、结核、腺病质、下痢、胃肠病、神经衰弱、偏头痛、寒冷之腹痛、阳痿、遗精等。(《古方临床之运用》)

14.目盲(过服清热泻火剂所致)。(《经方应用》)

以下内容摘自桂枝汤的临床应用15.加远志、茯苓,治失眠。

16.加川楝子、元胡,治乙肝,早期肝硬化。

17.加牛膝、木瓜,治末梢神经炎;加葛根,治僵人综合征。

18.加陈皮、木香,治以腹痛、恶心、呕吐为主症之肠痈。

19.治半身汗出:加黄芪治黄汗;加威灵仙治愈20年全身无汗出;加桑叶10g治头汗不止。

20.加蝉衣、葶苈子,治过敏性鼻炎。(《新中医》1978;1:4)

21.自幼无汗,皮肤干燥,发红瘙痒。(《山东中医杂志》1989;5:45)

22.营卫不和。症见阵发性发热、汗出一年余,舌淡苔白,脉缓软无力。二剂即愈。(《刘渡舟验案精选》)

桂枝汤方歌

桂枝汤治太阳风,芍药甘草姜枣同,解肌发表调营卫,表虚有汗此为攻。

●【桂枝汤方解】●

本方由桂枝甘草汤与芍药甘草汤加姜枣而成。

具有温阳养阴、调和营卫、解肌散邪之功,为治太阳病中风,营卫不和之方。

临床运用,不论病期早晚,证在表里,但以体虚易感、汗出、恶风、脉弱为目标。

何谓营卫不和?“营卫”从字义讲,营具有营养作用,卫具有保卫功能。

正常时“营行脉中,卫行脉外”,“营卫相将,偕行出入,外内相贯,如环无端”,二者一内守一固外,互相依存,互相为用以维持生命活动。

卫气职司开合,即调节机体体温之功能也。风寒侵袭皮毛,必先伤卫。

卫气伤则温分肉、充皮肤、肥腠理,及调节汗孔开合功能障碍。

若只合不开,则无汗发热;若只开不合,肤表松弛,营阴不能内守而外泄,则汗自出。

汗出肤疏,不胜风寒,分肉失温,故恶风寒;脉络扩张,营阴外泄内弱,故见虚弱缓慢之脉象。

此即营卫不和(也称卫强营弱)病机及症状之由来也。

营卫不和,除外邪所致外,复有营卫自病及脏病使然者。

《伤寒论》第53条“病常自汗出者”、54条“病人脏无它病,时发热自汗出者”皆属营卫自病,以卫气不共荣气谐和,故用桂枝汤调和之。

脏病致营卫不和,表现面色萎黄或淡白、神疲乏力、时寒时热、动辄汗出、汗后恶风、容易感冒、舌苔淡润、脉象细缓者,同样可投桂枝汤以治。

如心病之治。《难经·十四难》云:“损其心者调其营卫。”以卫为气所化,营为血所生,而心主血脉,为阳中之太阳。

其一,阳气不振,气血虚弱、气血不和之功能性或器质性心脏病,有汗出、恶风、气上冲逆者,服本方可致气血冲和,心神得养,功能性者得以恢复,器质性者得以改善。

其二,如脾胃病之治。

营之源,脾也,卫之本,胃也,营卫二气皆源于中焦。

脾胃虚弱,中阳不振者,呈纳谷呆滞,腹满便溏。

本方温中补虚,化生营卫,可使脾胃得健,纳化恒常。

其三,如气血虚弱之治。

《灵枢·邪容》篇云:“营气者,泌其津液,注之与脉,化以为血。”久病,年老体弱,素体虚寒,产后,手术后,七七天癸竭者,其气血虚弱,阴阳二气不和,可见反复感冒,或经年累月在感冒中生活。用本方可使营卫和谐,神机应动,邪气远离,获效有不期而然之感。

柯韵伯《伤寒来苏集》谓桂枝汤:“凡辨证为主,含此病即用此汤,不必问其为伤寒、中风、杂病”,是以营卫不和者,本方皆可治也。

解肌者,解散肌表之邪也。然解肌发汗,系汗出情况下进行,而忌于无汗恶寒。

有汗何以发汗?曰:卫亢于外,营弱于内,不能内守而汗出,属病汗也。

桂枝汤调和营卫,能发汗散邪,属药汗也。邪去,则卫气和而汗自止,且发汗不伤正、止汗不留邪。

《汤液本草》云:“用桂枝发其汗,此乃调其营气则卫气自和,风气无所容,遂自汗而解,非桂枝能开腠发出其汗也;汗多用桂枝者,以之调和营卫,则邪从汗出而汗止,非桂枝能闭汗孔也。”

可见药后汗出、汗止皆为调和营卫之果。 营卫和、腠理密,诸证自解。

服药,须辅人工方法以协助取汗,即食热粥、覆被,以促汗出,其中食粥一项不容忽视,系桂枝汤发汗之关键,热粥既可资益汗源,又可助药力使外邪一鼓而散。

张锡纯制加味桂枝代粥汤,即桂枝方加黄芪补气,以代粥之补益;加防风散邪,以代粥之发表,同一意也。

若用治内伤阴阳失调,不需取汗者,则不需吃粥也。

临床观察,本证自汗,属微汗出,时出时止,有别于桂枝加附子汤证之汗漏不止,及阳明病之汗出澉澉。

可遍体汗出,亦可呈局部汗出,或半身汗,或手足汗,或仅额头有汗,或手摸皮肤湿润而已(与麻黄汤证之皮肤干燥迥然不同)。

汗出同时恶风、恶寒,为桂枝汤之主症。

如余治不食一案,患者稍减衣服,或手足露于被外即畏冷不适;添衣,或手足收于被内,便烦热汗出,对寒温甚为敏感。

更有患者,暑夏亦厚衣重被,步入诊室便要求关闭电扇、空调,云风寒吹进骨髓。凡见此者,桂枝汤证也。

局部汗出,曹颖甫先生认为血运不调匀所致,故充血处有汗,贫血处无汗。

药后遍体漐漐汗出,表示血运调匀。血运不调之因,即营卫不和也。

发热、身痛、头项强痛、腹中气上冲逆、干呕、鼻涕清稀如注、腹肌挛急及冬季或触冷即发之皮肤病症,为桂枝汤副症,可有可无。

主症、副症之治,皆须舌淡红无苔,或薄白苔,咽不干燥,不思饮,不思冷,小便清白者方可使用。其中发热一症,或翕翕发热,或自觉发热,实不热也。

先师李映淮先生云:翕字由合羽而成,合羽之热,即母鸡孵蛋之热,一般不超38℃,属低热也。

桂枝汤证脉象甚众,如《伤寒论》12条之“阳浮而阴弱”、25条之“脉洪大”、57条之“脉浮数”、234条之“脉迟”、240条之“脉浮虚”,系因体质强弱、邪之盛衰,病之久暂而异,其病机皆营卫失调也。

调和营卫,桂枝、白芍量应相等,增、减二者之量,则会变其所治,如治奔脉之桂枝加桂汤、治腹满时痛之桂枝加芍药汤证皆是。

若更增减其药,则可应对诸多虚实、表里、寒热之证,非专治太阳病中风也。

如本为温散风寒之剂,加黄芩可治兼口苦、脉数之内热病症;本系解肌发汗之方,加附子则治阳虚汗漏不止;本身汤证忌用攻下,然加大黄则成表里双解剂;本身功能为调和营卫,加怡糖,则具理虚健脾、缓急止痛之能矣。

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