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【中医十大名方:五苓散】

五苓散源于东汉末年张仲景之《伤寒杂病论》,为太阳病表里双解法代表方之一,功效健脾利水,温阳化气,历代被视为经典名方,至今传承并使用了两千余年而不衰,被誉为“千古利水第一方”,临床上多用其治疗与水湿有关的疾病,近现代医家根据五苓散确切的利尿效果灵活化裁,不但将其用于水湿病症,此方涉及内、妇、儿、皮肤等多种病证,均有良效。

【方剂组成用法】

五苓散用药精妙,组方严谨.其原方为:“猪苓十八铢(去皮),泽泻一两六株,白术十八铢,茯苓十八铢,桂枝半两(去皮).上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息.”

【方义】

五苓散方中共五味药,方中重用泽泻为君药(即主药),以甘淡渗湿利水;以猪苓、茯苓为臣药(即辅助药),协助和加强利水渗湿之功;以白术、桂枝为佐药(即佐助药),一以健脾而运化水湿之邪,一以温阳化气而利水,外散风寒以解表。

《伤寒论》中教导后人服药后当饮暖水,使表邪从汗而解,良苦用心,可见一斑。诸药综合作用,既可健脾运水湿,又可化气利水湿,全方以利水湿为主,为利水渗湿之代表方,尤宜于水湿内停,膀胱气化不利者,故水湿内停,膀胱气化不宣之证,均可辨证运用五苓散。

【经典原文汇要】

1.太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。《伤寒论》第71条

2.发汗已,脉浮数,须渴者,五苓散主之。《伤寒论》第72条

3.伤寒汗曲而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。《伤寒论》第73条

4. 中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。《伤寒论》第74条

5.病在阳,应以汗解之,反以冷水漠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。《伤寒论》第141条

6.本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。《伤寒论》第156条

7.太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。《伤寒论》第244条

8.霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。《伤寒论》第386条

9.假令瘦人脐下有悸,吐挺沫而癫眩,此水也。五苓散主之。(《金匮要略》第十;篇第三十一条)

10.脉浮,小便不利,微,微热消渴者,宜利小便,发汗,五苓散主之。(《金匮要略》第十三篇第四条)

11.渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。渴欲饮水不止者,丈蛤散主之。(《金匮要略》第十三篇第五条) 猪苓十八铢(去皮)、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两(去皮)。上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。如法将息。

【病机和辨证要点】

一是有外邪留表(太阳经表)如左脉浮,如鼻塞流涕鼻痒,身痒眼痒,皮肤病,身体腰背酸痛,肢体不适,兼见水饮内停;

二是有水饮水湿内停,兼见消渴、口渴明显或者人消瘦(津液不化导致了口渴或者津液不充肌肤);

三是小便不利兼水饮不化或者水饮内停;

四是小便不利,口渴,并兼有胃肠停饮,如饮水胃胀,心下痞满,甚至呕吐,腹泻不止,口水多,心下悸动等;

五是水饮上冲导致了眩晕头痛癫痫,兼见小便不利;

六是尿频次多,或有不利,饮水即尿,兼口渴,甚至人特消瘦者。

之前学习《伤寒论》,对于五苓散证的认识,囿于“膀胱蓄水”说,一直误以为五苓散是一种“利尿剂”。看完此文,才对五苓散的应用有了新的认识。

两千多年来,其临床治验和论述不计其数,如有验案称:因夏月湿重,用冷水、凉药过多,致气化不利、水湿相结而致小便不利者;也有因脾失健运、气化不行、水湿阻滞,所致食欲不佳、下肢浮肿、腹胀较重者;尚有用此方治疗悬饮见胸满喘促不得卧者。此方涉及内、儿、皮肤等多种病证,均有良效。

【临床经验附识】

1.渴而小便少,或腹泻,或眩晕,或头痛,或发热,或心下痞满,或脐下悸,或烦躁,或汗出(自汗、盗汗),或水肿,或脱发,或水痘,或疮疹,或遗尿者……

2.渴,饮水即吐者。

3.少儿发热而呕吐腹泻者。

4.汗出,渴者。

5.醉酒,舌苔滑腻者。

6.舌苔白厚腻或黄厚腻(其他方证也可见到此舌苔,当随证治之,治其主证则舌苔自消失,不过,见此舌苔,用五苓散的机会较多)。

7.腹泻,矢气多者。

8.多渴多尿,舌苔白滑者。

9.渴,苔白滑者。

10.带状疱疹(合小柴胡汤加荆芥、防风)及带状疱疹后神经痛(合小柴胡汤加荆芥、防风)。

11.湿疹,渗出液多,痂皮厚者(加薏苡仁)。

12.心下悸,吐涎沫,小便不利,头眩者。

13.眼病多泪,舌苔水滑者。

14.少儿阴头水肿,及阴囊红肿,而小便短涩者(加小茴香)。

15.水土不服,口渴,头痛,腹胀者。

16.黄疸,用茵陈蒿汤无效者,用五苓散合茵陈蒿汤即效。

17.痛风,苔黄腻者(加黄柏)。

18.渗出性胸膜炎,体弱不任攻泻者。

19.肠鸣,腹胀,有水湿者。

20.头痛、面痛(三叉神经痛),舌苔白厚而腻者。

21.面部或四肢的皮肤或黏膜局限性水肿,水肿可移动而出没,按压无凹陷者。

22.三叉神经痛(加蜈蚣、僵蚕、全蝎)。

23.偏头疼,口渴、小便不利者。

24.婴儿苔癣。

25.眼病,常流泪,渴而小便不利者。

26.眼病,舌苔白腻者。

27.眼病,渴而小便不利者。

28.小儿传染性软疣(加薏苡仁)。

29.阴囊水肿(加车前子、木通)。

30.妇人从阴道排出大便者。

31.夜盲症(加夜明砂)。

32.晕车晕船,舌苔润滑者。

33.心下痞满,而水入口即吐者。

34.胸胁苦满,而水入口即吐者。

35.中暑,发热、头痛、呕吐、腹泻、小便不利、口渴者。

36.疝而腰不能伸,诸药无效者(加小茴香)。

37.脱发或秃头病,口渴、小便不利者。

38.剧烈的三叉神经痛,烦躁,属阳证者。

39.水肿或腹水,吐涎沫者,属阳证者。

40.汗多,口渴,小便不利,心悸亢进者。

41.剧烈头痛,或呕血,服对证之方不效者。

42.儿童遗尿,口渴,小便不利者(合麻杏甘石汤)。

43.带状疱疹。

44.小儿鞘膜积液。

45.儿童脑积水(加荷叶、升麻)。

46.颅内压增高而头痛、呕吐、口渴、小便不利者(加荷叶、升麻)。

47.久泻,舌苔腻者。

48.久泻,肠鸣者。

49.腹胀,舌苔腻者。

50.便秘,舌苔黄腻者。

51.腹泻清水,小便不利者。

52.眩晕,或咳嗽,或吐泻,舌苔黄腻者。

53.眩晕,渴而小便不利者。

54.腹胀,小便不利者。

55.吐泻,渴而小便不利者。

56.吐泻,舌苔厚腻、小便不利者。

57.小儿吐泻,发搐者。

58.腹泻,小便不利,舌苔滑者。

59.口渴,小便不利,汗多,心下痞者。

60.头痛,腹软弱,腹部有振水音者。

61.头痛,心下痞满,但按之软,有振水音者。

62.头痛,上腹有振水音,口渴者。

63.头痛,肠鸣者。

64.痒疹,水疮严重者。

65.汗出而渴,脉浮数,小便不利者。

66.口甘,或口酸,舌苔白腻或黄腻者(加黄芩、黄连、栀子、黄柏)。

67.血糖低,舌苔白腻者(方中白术改用苍术)。

68.不宁腿综合征,舌苔白腻者(用苍术)。

69.五更泻,舌苔白腻者(用苍术)。

70.狂言烦躁不安,渴而小便不利者。

71.斑秃。

72.全秃。

73.少年白发。

当代临床上,有用五苓散加减治疗肾炎、尿潴留、肾功能不全、膀胱癌以及流行性腹泻、肝硬化腹水、胸腔积液、心衰、慢性充血性心力衰竭、眩晕、颅内压增高、特发性水肿等。还用于治疗妇科羊水过多症、妊娠高血压症与婴儿腹泻、小儿鞘膜积液、小儿神经性尿频及关节腔积液、淋病合并睾丸炎、中心性视网膜炎、青光眼等多种病证,均获得了较满意的治疗效果。

临证时,因方药性偏凉,应时时顾护脾胃之气,同时应根据兼挟之症,灵活加减,遣药疗疾;正如李中梓《医宗必读·用药须知内经之方法论》载:“病无常形,医无常方,药无常品。顺逆进退,存乎其时;神圣工巧,存乎其人;君臣佐使,存乎其用。”故开方遣药时,尤须准确辨证,灵活化裁,常有良好效果

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