【专家笔谈】重视眩晕诊疗的规范化提升前庭疾病诊治水平 - ag官方网站

【专家笔谈】重视眩晕诊疗的规范化提升前庭疾病诊治水平

 眩晕是空间定位紊乱所导致的运动性或位置性错觉 [1] ,同时,眩晕多伴有恶心、呕吐等植物神经反应,常引起患者较大的痛苦和惊慌。这种眩晕的感觉主要与双侧前庭的兴奋性失衡有关,而这种失衡的差距并无固定的量化数值,且会因人因时而异。此外,这种现象的发生又常与前庭系统的稳定性、大脑皮层的兴奋性以及前庭系统固有的习服程度等诸多特殊生理特点有关。更为重要的是,前庭系统与其他神经系统在中枢层面存在着广泛的神经核间联系,在大脑皮层还有诸多融合的投射区域,使得临床多种疾病引发的眩晕具有殊途同归的特点。因此,认识前庭系统的生理特性,将为眩晕疾病的系统治疗、前庭康复和预防复发提供重要的观察视角与临床思路。

1   做好合理而有序的临床诊治

以外周性眩晕最为常见的疾病——良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)为例,这种突发的、与体位变化相关的发作性眩晕,属于良性发作范畴[2-3] 。BPPV是一种临床最常见的、可引起阵发性眩晕的疾病,其终生患病率高达2.4%[4-5]。由于此病发病急、症状重,突然出现的剧烈旋转性眩晕和恶心呕吐会使初次罹患本病的患者产生严重的恐惧和紧张。部分基层或非专科的临床医生可能会因认知不足,在诊断鉴别上力不从心,甚至出现错误。特别是这种疾病多发生于老年人群,加之多年来在临床诊断时过度依赖先进的设备,忽视了准确的病史问询和床旁检查等基本功训练,很容易误诊为“脑供血不足”,而以“改善脑供血”为主要的治疗目标,住院并给予输液治疗。要建立 BPPV 是眩晕的高发疾病之一的概念,防止漏诊和误诊。此外,在临床工作中还存在临床诊断的准确性和治疗干预的有效性之间的不对称现象,在实施检查和治疗中缺少相对规范的医疗行为和对诊疗指南的有效执行,检查项目过于泛化,片面强调有效性,忽视了诊治过程的针对性与序贯性。

对于临床医学而言,任何创新或改良都须建立在继承和积累的基础之上,要立足于缜密的科学设计,并能经受时间和实践的考验,才有可能得到普遍的认可。同一疾病的干预手段或许存在差异(如BPPV不同复位方法的选择),可能各有千秋,孰优孰劣无需过言,更勿陷入商业化误区。我们曾专门撰文强调规范BPPV的诊断和治疗[6]。近年,依托国家和地方专项科研基金,开展了与眩晕诊疗规范相关的多中心、多学科研究,这项工作将对提高前庭疾病的临床诊疗水平产生积极影响。

2   养成科学的临床思维习惯任何疾病的治疗均应以正确诊断为前提,以对因治疗效果最佳,但眩晕疾病的诊断和治疗一直都是困扰临床医生的难题。为了避免实际工作中可能存在的盲点或误区,在诊治环节中鉴别诊断的思路极为重要。① 由于存在很多病因不明确的疾病,因此在临床工作中应以控制眩晕疾病的发展和缓解发作的频度为核心要素。② 诊断前庭性疾病的实质就是掌握眩晕发作的特点,明确伴随症状的主次,分析拟诊的疾病是否符合诊断标准以及可能的发病机制等问题。③ 通过完善的病史调查、体征检查和合理的辅助检查,尽可能地收集准确的临床资料,捕捉有价值的信息并进行综合分析是临床诊断的正确思路,也是精准治疗的基本前提。例如:在耳石症的问诊中,关键要抓住与体位变化密切关联的发作性眩晕和短暂的特点,明确与之相符的眼震规律。已有研究证明外周性疾病是引起眩晕的常见病因,Neuhauser等[7]曾报道与前庭相关的眩晕在成年人群中终身患病率高达7.8% 。面对如此之高的发病人群,虽然教科书上已经明确写明外周性眩晕的特点,然而在具体的临床实践中如何思维、如何诊断却是一个复杂的全面学习和提高的过程[8]。

3   综合治疗与前庭康复并举

无论是慢性眩晕还是急性眩晕,患者都会有程度不等的恐慌、惧怕,也有些患者由于诊断不明、症状未控制而导致眩晕的反复发作或者跌倒,进而引发心理和情绪等问题[9]。所以在躯体疾病和精神情绪症状之间常常出现混乱和互为先症的恶性循环。因此,在临床工作中一定要注意甄别,并给予明确的对症治疗和必要的干预治疗,必要时使用抗焦虑抑郁药物治疗。

特别要提及,对某些因前庭功能低下或前庭功能丧失而出现平衡障碍的患者,要采取积极的前庭康复治疗,有针对性地建立前庭眼反射和前庭脊髓反射通路的代偿,促进与中枢平衡的三联信息整合与重塑。要鼓励患者按由简到繁、循序渐进的康复原则,加强中枢神经系统的代偿[10-11] 。另外,针对一些病因明确的特殊性眩晕疾病和药物难以控制的慢性眩晕疾病(如梅尼埃病),则需要在适当时机进行外科干预,以控制症状的发展。

综上所述,详细了解前庭系统的解剖生理特点,牢固掌握相关的专业知识并进行严格的技能培训,建立多学科合作的模式,形成合理有序的良性转诊和科间会诊制度是促进眩晕疾病诊疗规范化的有效措施,将会推动前庭医学专科水平不断进步。

参考文献

(本期组稿:刘兴健,杜一)欢迎扫描关注,共同交流眩晕专业知识~

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